乙树枝
（济南市传染病医院 山东济南 250021）
【摘要】目的：观察甲磺酸左氧氟沙星预防肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎（SBP）的疗效。方法：对117 例肝炎肝硬化并发SBP 患者，随机分成两组，预防组59 例，对照组58 例。预防组在基础治疗的同时采用口服甲磺酸左氧氟沙星胶囊0.2g，每日2 次，连续治疗12周；对照组只采用基础治疗。观察两组腹腔感染情况。结果：预防组有效57 例，无一例发生SBP；对照组有效33 例，有17 例发生SBP，占34.0%，占34.0%（17/50）。两组间比较，有显著性差异（P<0.05）。结论：甲磺酸左氧氟沙星对SBP 的预防效果明显，在临床上可以作为预防SBP 的首选药物。
【关键词】甲磺酸左氧氟沙星；自发性腹膜炎；预防；肝硬变。
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0355-02
Levofloxacin mesylate in prevention of Spontaneous Bacterial Peritonitis Secondary toHepatitis-associated CirrhosisYi Shu-zhiJinan Infectious Disease Hospital,Jinan 250021,P.R ChinaAbstract ：Objjective：To observe the clinicai efficacy of levofloxacin mesylate for spontaneous bacterial peritonitis secondary to hepatitis-associatedcirrhosis. Methods：117 patients with spontaneous bacterial peritonitis secondary to hepatitis-associated cirrhosis were divided randomly into two groups,which included 59 patients in prophy lactic group and 58 patients in control group.The baseline of prophy lactic group Was similar to that of controlgroup.. The patients in prophy lactic group received levofloxacin mesylate 0.2g, tiwce daily, the period of therapy was 12 weeks. Results：There was noSBP in therapy group. The rate of SBP was 34.0% in control group. There was a significantly difference in effective rate between the prophy lactic groupand control group (P<0.05). Conclusions：Levofloxacin mesylate has good effect in prevention of spontaneous bacterial peritonitis, and levofloxacinmesylate could be used as a first-choice antimicrobial for spontaneous bacterial peritonitis.Key words: levofloxacin mesylate; spontaneous bacterial peritonitis; hepatitis-associated cirrhosis.
肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）又称原发性腹膜炎，是肝硬化腹水患者常见的严重并发症，预后差，病死率高。因此，预防肝硬化腹水患者并发SBP，能改善患者预后。目前，有关口服抗生素类药物可以预防肝硬化腹水并发SBP 的国内报道较少，我院在2010 年7 月-2011 年6 月，用随机对照研究的方法，对59 例肝硬化腹水患者进行口服甲磺酸左氧氟沙星胶囊，以减少肠道内细菌及内毒素易位及自发性腹膜炎的发生，同时与不服用甲磺酸左氧氟沙星胶囊的58 例肝腹水患者作对照，发现服用甲磺酸左氧氟沙星胶囊能有效预防肝硬化腹水患者并发SBP，而无明显不良反应，取得良好效果。现报道如下：
1．1 一般资料
观察的117 例乙型肝炎肝硬化腹水患者均为我院2010 年7 月至2011 年6 月间住院及门诊患者，肝硬化腹水的诊断经临床表现、实验室检查及B 超证实，均具有肝质地硬、脾肿大、白蛋白| 球蛋白比例异常等临床特点，腹水均经B 超证实。117 例的乙型肝炎病毒标志物均阳性，表明肝硬化系乙型肝炎病毒所致。所有病例在试验前，均无发生过自发性细菌性腹膜炎。无发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症，腹水清。WBC 计数<100×10６ /L，多形核白细胞（PMN）<0.25%，蛋白<25g/L，腹水蛋白<10g/dl，细菌培养阴性。均无消化道出血和肝性脑病。随机分为预防组和对照组，预防组：59 例，男33 例，女26 例，年龄35-67岁，平均46.8 岁，病程2-11 年，平均5.4 年。ALT 169±118.7u/L， TBIL47.85±27.31umol/L， 蛋白总量31.15±4.86g/L，PT16.3±3.9s。对照组：58 例，男36 例，女22 例，年龄31-68 岁，平均45.9 岁， 病程2-10 年， 平均5.7 年，ALT 163±114.5u/L，TBIL 47.36±26.85umol/L， 蛋白总量31.47±4.29g/L，PT16.7±4.1s。两组病例病情及WBC 计数、多形核白细胞（PMN）、腹水蛋白比较均无明显差异（P>0.05）, 资料具有可比性。
1. 2 预防方法
预防组给予甲磺酸左氧氟沙星胶囊（上海普康药业）0.2g，2次/ 天，口服，连服7 天为一个疗程，每间隔3 周重复服1 个疗程，每例肝硬变腹水患者均用3 个疗程，观察12 周。对照组不用甲磺酸左氧氟沙星胶囊，观察12 周。两组的其他治疗基本相同，用肝炎灵、水飞蓟素片、白蛋白。有黄疸者加用苦黄注射液，根据血钾水平，选用1 ～ 2 种利尿药治疗。二组患者均每二周检查一次腹水，根据腹水消涨情况需要调整用药，两组使用相同。两组病例均在试验结束后仍有腹水者行腹穿，作腹水常规检查，每次检查腹水均作细菌培养，每周作1 次大便霉菌化验检查。同时观察，预防组是否有与氧氟沙星有关的恶心、呕吐、腹泻、头昏、皮疹等不良反应。治疗随访过程中失访病例11 例，其中预防组2 例，对照组8 例。
1.3 SBP 的诊断标准
SBP 早期诊断标准［1］：治疗过程中观察患者有无发热、腹痛及腹膜刺激症等临床症状，当WBC 技术>250x10 ６/L，多形核白细胞（PMN）>0.5%，患者有腹水时可以确诊为SBP。
2. 结果
2.1 两组预防结果比较
在试验期间，预防组无一例发生SBP。在停甲磺酸左氧氟沙星时（12 周后）腹水已消失40 例，占70.2%，未消失17 例，占29.8%，此17 例均无发热、腹痛及腹膜刺激症，同时腹水检查呈澄清，WBC 计数<100x10 ６/L，多形核白细胞（PMN）<0.25%，蛋白<25g/L，细菌培养呈阴性。对照组有17 例发生SBP，占34.0%，此17 例均有发热、腹痛及腹膜刺激症，腹水检查成浑浊，WBC 计数>250x10 ６/L，多形核白细胞（PMN）>0.5%，蛋白>25g/L，细菌培养呈阴性。25 例在试验结束时腹水基本消失，占对照组50.0%，腹水未消失的8 例，占对照组16.0%，但无发热、腹痛及腹膜刺激症等临床症状，腹水呈澄清，WBC 计数<100x10 ６/L，多形核白细胞（PMN）<0.25%，蛋白<25g/L，细菌培养呈阴性。预防组无一例死亡；对照组并发SBP17 例中，死亡5 例，其中2 例死于SBP诱发的肝肾综合症，3 例死于SBP 导致的感染性休克。具体比较见附表一。
2.2 预防组不良反应
预防组在服用甲磺酸左氧氟沙星期间，无明显发生恶心、呕吐、头昏、腹泻及皮疹等与甲磺酸左氧氟沙星有关的不良反应，全身未发现霉菌感染。
3. 讨论
SBP 是指腹腔内无明显感染源，多在腹水形成的基础上发生的细菌感染，是肝硬化的严重并发症，预后较差，其感染途径以血源性接种的可能性最大，肠道细菌经肠壁直接感染腹水也是重要途径之一。肝硬化腹水患者SBP 发生率7% ～ 26%，SBP 的死亡率相当高，1a 和2a 的生存率仅30% 和20%［2］，其有许多诱发因素，因此要早期预防，努力改善这些患者的生存率。肝硬化患者肠道中的细菌约69% 为病原菌，以大肠埃希菌最常见，其次为克雷伯氏杆菌，肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌，葡萄球菌仅占2%，厌氧菌微需氧菌少见［3.4］，进行腹水培养阳性率很低，本试验无一例细菌阳性。目前认为SBP 的发生机制为：（1）门脉高压导致腹腔内脏器充血水肿，有利于肠道细菌穿过肠壁直接进入腹腔或进入门脉系统和淋巴管，形成一过性菌血症；（2）由于门体分流，细菌逃避灭活直接进入体循环，加之患者单核吞噬细胞的吞噬功能降低，血清补体水平及调理活性降低，中性粒细胞趋化性缺陷，lgM 活性下降，使中性粒细胞消除细菌的功能受损，进入体循环的细菌不能被吞噬消灭而接种于腹水，当腹水局部免疫功能即抗菌活性降低时，则易发生SBP。上述感染产生内毒素血症，加重肝损害，导致病情恶化。如为厌氧菌感染，肠道氨的产生增多，易导致肝性脑病，肝肾综合征的发生。所以迅速控制感染能及早防止多种并发症的发生，显著降低死亡率。考虑肝硬化患者中引起感染的微生物绝大多数是肠源性，口服抗生素可对患者进行选择性肠道去污染，同时抗生素能直接增加患者血清和腹水中的杀菌火性，清除肠道中潜在的致病源，达到有效预防腹膜炎的发生目的。国外及国内也有报道：早期口服喹诺酮类药物进行肠道选择性净化，可减少肝硬化患者SBP 的发生［5］。Gines 等选择有高度发生SBP 危险的肝硬化患者，长期服用氟哌酸，证实该类药却能预防需氧革兰氏阴性菌杆菌所致的SBP，用药后肠道菌群中的需氧革兰氏阴性杆菌受抑，厌氧菌及革兰氏阳性菌无明显变化，未发现服药患者发生细菌性肠炎或菌群过度生长综合症，也未发生对氟哌酸及多种抗生素耐药的细菌感染。
喹诺酮类药物预防SBP 的机理可能与该药选择性肠道去污抑制了肠道内病原菌，阻断了感染源有关。肠道去污然后，减少了进入血循环和腹水的细菌，减少了补体及激活补体C3 旁路有关的蛋白消耗，从而提高了其浓度和调理活性，增强了杀菌功能。甲磺酸左氧氟沙星属喹诺酮类抗菌素，为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2 倍，它的主要作用机制为抑制细菌DNA 回旋酶的活性，抑制细菌DNA 的复制，其抗菌谱广，作用强，对多数肠杆菌科细菌［6］，如肺炎克雷白菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌属、志贺菌属、部分大肠埃希菌等有较强的抗菌活性；对部分葡萄球菌、肺炎链球菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌、淋球菌、衣原体等也有良好的抗菌作用。本试验应用甲磺酸左氧氟沙星胶囊预防肝硬化腹水并发SBP，与对照组比较，取得了较满意效果。预防组57 例，观察12 周，未发生SBP，无死亡病例；而对照组50 例中17 例并发SBP（34.0%），差异有显著性（P<0.05）, 对照组并发SBP 的17 例中，死亡5 例，与并发的SBP 有直接关系。
口服甲磺酸左氧氟沙星胶囊能有效预防腹膜炎发生，使SBP发生率明显降低，且无严重不良反应发生，治疗费用低，是肝硬变腹水患者预防SBP 的理想方案。
参考文献：
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论文作者:乙树枝
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：腹水论文; 氧氟沙星论文; 肝硬化论文; 患者论文; 细菌论文; 发生论文; 肠道论文; 《医师在线》2015年5月第9期供稿论文;