（新疆昌吉州中医医院 新疆 昌吉 831100）
【摘要】目的：探讨血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊介入中的有效性和安全性。方法：选取昌吉州中医医院心内科2013年1月—2015年11月急性ST段抬高型心肌梗死并经急诊冠状动脉造影证实有冠脉血栓负荷病变的患者80例，根据数字表随机分配，分为血栓抽吸+梗死相关动脉内注射替罗非班+PCI组（观察组：40例）和血栓抽吸+PCI组（对照组：40例）。比较两组患者PCI术前术后梗死相关动脉的心肌梗死溶栓(TIMI)血流、术后90分钟心电图ST段回落率、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶最高值，随访30天两组患者左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内经（LVEDD）及住院期间主要心脏不良事件和出血事件发生率。结果：观察组患者PCI术后冠脉造影TIMI3级血流获得率、ST段回落率高于对照组（P<0.05）,观察组CKMB峰值、cTnT峰值、30天后LVEDD均低于对照组，30天后LVEF观察组高于对照组（P<0.05），两组在住院期间心脏不良事件、出血事件发生率方面无差异（P>0.05）。结论：血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死，能明显改善患者术后TIMI血流，减少心肌细胞梗死量，改善心功能并且出血风险小，安全有效。
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；血栓抽吸；替罗非班
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）10-0193-03
The Efficacy And Safety Of Thrombus Aspiration Combined Tirofiban Treat Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction
RuanYelan,Bao Haiyan,Zhang Wenli,YuanZhen,Gui Liang .
Department of cardiology,Changji Chinese Medicine Hospital
【Abstract】Objective To investigate the safety and efficacy of thrombus aspiration combined tirofiban on acute ST-segment elevation myocardial infarction(ASTEMI) in emergency intervention.Methods Chose 80 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction from January 2013 to November 2015 in Changji Hospital of Chinese Medicine,These patients all had coronary thrombotic lesions,They were randomly assigned according to a digital table,Observation group:Thrombus aspiration +injection of tirofiban+PCI n=40,Control group:Thrombus aspiration +PCI,n=40.The two groups were compared before and after PCI,Including Myocardial infarction thrombolysis (TIMI) blood flow,90 minutes after ECG ST segment depression,Creatine kinase isoenzyme peak (CKMB),Peak troponin (cTnT),Two groups of patients were followed up for 30 days,Left ventricular ejection fraction (LVEF),Left ventricular end-diastolic (LVEDD),and The incidence of major Cardiac Adverse Events and bleeding events during hospitalization.Results The observation group was higher than the control group after PCI on the level of blood flow rate of Coronary angiography TIMI3,ST segment depression rate,The observation group were lower than the control group on CKMB peak, cTnT peak, 30 days after LVEDD,But observation group was higher than the control group on LVEF,The difference was statistically significant (P <0.05).There were not differences in the incidence of major adverse cardiac events and bleeding events between the two groups (P> 0.05) during hospitalization.Conclusion Thrombus aspiration combined with tirofiban treat acute ST-segment elevation myocardial infarction,It can significantly improve the patient's postoperative TIMI blood flow,reduce the amount of myocardial infarction,improve heart function,reduce the risk of bleeding,Safe and effective.
【Key words】Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Thrombus aspiration; Tirofiban
急性ST段抬高型心肌梗死主要发生机制是冠脉内粥样硬化斑块破裂，血小板聚集黏附，凝血因子激活凝血酶源，引起血栓形成，阻塞冠状动脉导致心肌缺血或坏死。首选方法是急诊介人治疗(PCI)，但高血栓负荷增加了急诊介入过程中急性血栓相关事件[1](无复流、慢血流、支架血栓形成和残存血栓、冠状动脉远端栓塞等)，导致血管虽然再通，但心肌水平未实现完全再灌注，心肌缺血状况仍然存在，进而患者出现心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克甚至猝死。研究表明血栓抽吸导管可以抽吸悬浮血栓和致栓物质，抽吸后冠脉中仍有微血栓，冠脉中注射盐酸替罗非班可进一步减少急诊PCI时血栓脱落及微循环受阻情况。本研究就血栓抽吸联合经抽吸导管梗死相关动脉内注射替罗非班这一方法在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊介入应用中有效性和安全性进行探讨。
1.研究对象与方法
1.1 研究对象
选取昌吉州中医医院心内科2013年1月—2015年11月急性ST段抬高型心肌梗死并经急诊冠状动脉造影证实有冠脉血栓负荷病变的患者80例，根据数字表随机分配，分为血栓抽吸+梗死相关动脉内注射替罗非班+PCI组（40例）和血栓抽吸+PCI组（40例）。入选标准：（1）符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[2]中规定的诊断标准并发病在12小时内。（2）冠状动脉造影梗死相关动脉 血栓负荷；血管直径≥3mm；血管无明显钙化迂曲，无抗凝治疗禁忌症。（3）年龄≤75岁。排除标准：（1）对相关药品成份过敏或不能耐受药物，如肝衰竭、尿毒症等。（2）心源性休克。（3）有凝血功能障碍或血小板减少性疾病。（4）治疗前血压未控制好，收缩压>180mmHg，或舒张压>110mmHg。（5）近六个月有活动性出血者或考虑主动脉夹层患者。
1.2 方法
1.2.1所有患者术前均嚼服肠溶阿司匹林肠溶片300mg，硫酸氢氯吡咯雷600mg，阿托伐他汀钙40mg，行冠状动脉造影过程中给予普通肝素5000～10000IU（100IU/kg），每增加1h增加肝素1000IU。
1.2.2血栓抽吸+梗死相关动脉内注射替罗非班+PCI组：冠脉造影后确定梗死相关动脉，使用血栓抽吸装置进行血栓抽吸，方法：选择6F指引导管，导丝通过闭塞冠脉，后送入血栓抽吸导管至血栓部位远端约2cm处，抽吸导管末端接注射器，持续手动负压抽吸，后缓慢撤出导管，使其通过病变部位，根据造影结果多次反复抽吸，使得血栓影消失或减小，前向血流改善。随后将血栓抽吸导管送至闭塞稍远处，从导管尾端注射10ml或者20ml替罗非班，随即替罗非班以0.15ug/kg.min的速度静脉泵入，持续时间24～36小时。然后依据病变特点行球囊扩张和/或进行支架置入术。
1.2.3血栓抽吸+PCI组：冠脉造影后行血栓抽吸（方法同前），抽吸后直接行球囊扩张和/或进行支架置入术，术后替罗非班以0.15ug/kg.min的速度静脉泵入，持续时间24～36小时。
1.2.4所有患者术后口服硫酸氢氯吡格雷75mg/d、拜阿司匹林100mg/d、阿托伐他汀钙片20mg/d，皮下注射低分子肝素。同时根据患者临床情况给予扩展冠脉、营养心肌、控制心室、降压、降糖等药物治疗。
1.3 诊断标准
TIMI分为0～3级，由两名经验的介入医生，通过采用血管造影的方法共同判断TIMI血流分级。开通IRA后，冠状动脉内原病变处排除夹层、血栓形成、痉挛和明显的残余狭窄，但前向血流为TIMI0-1级为无复流；血流TIMI1-2级为慢血流。[3]
ST段抬高总和回落率（sumSTR）是指心电图上梗死相关导联术前ST段抬高总和减去术后90分钟相关导联ST段抬高总和除以术前ST段抬高总和。sumSTR≥50%为ST段回落，3sumSTR<50%为ST段无回落。
1.4 观察指标
（1）两组术前术后后梗死相关动脉的心肌梗死溶栓(TIMI)血流；（2）术前术后90分钟心电图ST段回落情况；（3）肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白最高值，随访30天两组左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内经（LVEDD）；（4）住院期间主要心脏不良事件（包括再发心肌梗死、心源性猝死、心力衰竭、猝死等）；（5）血小板减少和出血事件发生率。
1.5 统计学分析
所有数据均采用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料以均数土标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者一般临床资料比较
两组患者在性别、年龄、吸烟、合并高血压病、糖尿病，CKMB、cTnT、低密度脂蛋白、罪犯血管及植入支架个数等方便比较差异均无统计学意义。见表1。
3.讨论
急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关动脉血栓负荷过重导致球囊扩张或支架植入后出现慢血流或无复流，使住院心肌梗死和死亡的发生率增加了5～10倍[4]，原因主要是冠脉造影或支架植入过程中，血栓受挤压，微血栓或斑块碎屑游离冠脉内，阻塞冠状动脉远端小动脉，导致局部灌注不足，心肌缺血缺氧。另外，由于血栓素或斑块物质释放的血管收缩素，血管收缩，加重微循环障碍，当冠状动脉微血管50％以上被阻塞时，心肌血流量减少并不可逆转。血栓抽吸及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂为目前主要防治方法。
早期的REME DIA、VAM PRIE、DEAR-MI、EXPORT研究以及新近的TAPAS、PIHRATE、EXPIRA研究均表明，与常规介入治疗比较，急诊PCI时术中应用血栓抽吸能够改善急性心肌梗死患者介入后的心肌灌注情况，减少术中无复流或慢血流的发生，减少心血管事件的发生。2008年新英格兰医学杂志上[5]发表了大型单中心、前瞻性TAPAS试验研究结果，结果显示：与常规PCI组相比，血栓抽吸组患者的心肌灌注染色分级和ST段回落情况均显著改善，提示血栓抽吸可改善心肌灌注，降低1年死亡率或非致死性再梗死率。受TAPAS试验阳性结果影响，2011年ACCF/AHA/SCAI PCI操作指南将血栓抽吸术作为Ⅱa B级推荐应用于临床[6]。TASTE试验结果显示[7]，PCI联合血栓抽吸术与单纯PCI术对STEMI患者术后30天内全因死亡率、再发心梗住院率、支架内血栓形成率均无显著性差异。因此，国际上开展了另一项名为TOTAL的临床研究，2015ACC公布了TOTAL试验结果：手动血栓抽吸联合经皮冠脉介入术（PCI）与单纯PCI相比未能使ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者获益，而且增加了30天内卒中发生率。因此血栓抽吸利弊仍需要更大样本临床研究。
国内外大量研究表明，血栓抽吸可以增加心肌灌注，减少心肌梗死量，改善心功能，但不能完全清除梗死相关冠脉内的血栓，仍有许微血栓残留，术中操作可这些微血栓栓塞到梗死相关冠脉远端。替罗非班是一种具有可逆性的非肽类血小板糖蛋白(GP)IIb/Ⅲa 受体拮抗剂，On-TIME2研究、INFUSE-AMI研究以及近期的ICT-AMI研究等提示，冠脉内注射替罗非班可以减少慢血流或（和）无复流发生率，提高血管再通率，善冠脉微循环，改善心肌组织水平灌注，挽救更多存活心肌，降低MACE发生率。2013年AHA/ACC指南和ESC指南均指出替罗非班在非(N)STEACS 中的应用属于I类推荐，而在STEMI-PCI中则分别为IIa、IIb 类[8]。因此联合应用血栓抽吸和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能具有协同作用，尤其在血栓抽吸后经抽吸导管将替罗非班注入梗死相关动脉，局部药物浓度会大幅度提高，能有利于减少远端栓塞。
本研究中，观察组冠脉造影TIMI 3级血流获得率、心电图ST段回落率明显高于对照组（P<0.05），观察组CKMB、cTnT峰值、30天后LVEDD均低于对照组（P<0.05），30天后LVEF观察组高于对照组，结果提示血栓抽吸联合梗死相关动脉内注射替罗非班可减少无复流发生，减少心肌梗死面积，改善心功能，具有有效性。替罗非班在治疗过程中，与阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡咯雷、低分子肝素连用，理论上认为可能增加出血风险，但大部分的研究及荟萃分析众多研究均表明替罗非班无论在急诊及择期PCI中使用，还是联合溶栓等药物使用，均表明是安全的，有些研究中提示轻度出血增加，而大出血、严重出血的并发症没有显著差异。本研究中两组患者出血事件发生率方面无统计学差异（P>0.05），提示其安全性。两组患者在住院期间主要心脏不良事件无统计学差异，考虑观察时间短暂，有待后期进一步长期随访评估远期预后情况。本研究因样本量不足、观察时间短暂等诸多因素，尚未对患者经联合治疗后远期心血管不良事件发生率进行针对性分析，还有待进一步临床实验探索给予验证。
【参考文献】
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论文作者:阮叶兰,鲍海燕,张文利,袁震,桂亮
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第10期
论文发表时间:2017/4/27
标签：血栓论文; 心肌梗死论文; 抽吸论文; 患者论文; 心肌论文; 造影论文; 动脉论文; 《医药前沿》2017年4月第10期论文;