急性心梗死后溺水的法医学鉴定1例
李 明 王炳皓 王卫东 沈 勇
江苏省盐城市大丰区公安局，江苏 盐城 224100
摘 要： 在法医学鉴定实践中，多种损伤因素并存时，明确各种损伤的形成方式及与损伤后果之间的关系是做出科学客观鉴定意见的关键。本例从死者的尸表检验、组织学检验、病理学检验、死因分析等方面分析案件特点，期望能为涉及多种损伤致死的法医学鉴定提供参考。
关键词： 急性心肌梗死；溺水；法医学鉴定
一、案例
(一)简要案情
2019年1月20日14时许，陈某(男，63岁)驾驶正三轮载货摩托车沿马路由南向北行驶至一交叉路口时，坠入路旁河中发生事故后死亡。当地交警部门因处理案件需要，申请对陈某的死亡原因进行鉴定。
(二)尸体检验
尸体现象男性，尸长170cm，发育正常，营养中等。
1.尸表检验
尸斑暗红色，位于尸体背侧及两侧未受压处，指压不褪色，尸僵已缓解。头面部：双眼内含泥沙样物质，双眼角膜浑浊；鼻腔、口腔、双侧外耳道未见异常分泌物。颈项部、躯干及四肢、肛门及外生殖器等未见明显异常。
2.解剖检验
12月3日，中国水利学会、清华大学、中国水利水电科学研究院在京联合召开纪念钱宁同志诞辰90周年座谈会。全国政协原副主席、中国工程院院士钱正英，水利部部长、党组书记陈雷出席座谈会并讲话。水利部副部长、党组副书记矫勇，清华大学党委书记胡和平，水利部党组成员、中纪委驻部纪检组组长董力，水利部副部长胡四一，中国水利学会理事长、水利部原副部长敬正书，水利部总工程师汪洪、总规划师周学文等出席座谈会。
3.主要组织器官大体检验及镜下检验
脑组织：大小17cm*14cm*11cm。两侧大脑半球及小脑半球对称，脑基底动脉环完整。常规切开大小脑及脑干，各切面无明显异常。镜下可见：脑轻度水肿，脑血管周围间隙扩大，软脑膜血肿周围扩张、充血。小脑未见明显异常。
1.2 方法 所有孕妇均于早晨空腹状态下抽取3 ml肘静脉血，3 000 r/min离心10 min，分离血清，置入-20 ℃冰箱内保存，待测。同时留取所有孕妇的晨尿，收集5 ml中段尿，经常规护理后待检。采用免疫比浊法检测Cys-C、mALB水平，选择酶法[7]检测血清Hcy水平，所有检测均采用全自动生化分析仪完成，所有操作均严格参照说明书执行。
陈某心血、肝脏、胃及胃内容物中均未检出常规毒(药)成分。
肝脏及脾脏：肝脏切面呈灰褐色。镜下可见：肝窦扩张、充血伴囊肿。脾脏表面光滑。镜下可见：脾窦扩张充血。
心脏及主动脉：心脏大小14cm*12.5cm*8cm。沿血流方向剪开心脏，左心室壁厚3cm，右心室壁厚2cm，主动脉瓣周径8cm、二尖瓣周径8.5cm、三尖瓣周径12.0cm，乳头肌、各瓣膜未见异常。镜下可见：局部心肌脂肪浸润，左侧心肌广泛出血、坏死、血肿形成；左侧冠状动脉粥样硬化，管壁狭窄(III级)。主动脉粥样硬化。
结果显示死者呈：脑水肿；肺水肿，肺部感染；心肌脂肪侵润，广泛心肌坏死、出血，冠状动脉粥样硬化(狭窄Ⅲ级)；肝窦扩张、充血；肾间质血管扩张，充血，少数肾小球纤维化；脾窦扩张、充血；胰腺、胆囊轻度自溶；主动脉粥样硬化[2]。
肺组织、肝组织中检出硅藻为阳性，但所检数量极少；肝组织、肺组织中硅藻种类与现场水样中种类一致。见图2。
4.硅藻检验
5.毒化检验
在此基础上，1984年8月，我国第一个物流专业研究团体——中国物流研究会成立。1989年4月，由中国物资经济学会承办的第一个国际物流会议——第八届国际物流会议在北京举办。据描述：这样的国际物流会议是第一次在中国举办。
肺脏：双肺呈灰褐色，切面未见明显异常。镜下可见：肺水肿，间质血管扩张、充血。气管周围见急、慢性炎性细胞，腔内见少量分泌物；支气管粘膜见急、慢性炎性细胞，腔内含黏液及炎性分泌物；细支气管粘膜见急、慢性炎性细胞。
头颅：颅骨未见骨折；双侧颞肌无出血；颅内未见明显出血。颈项部：会咽部充血伴泥沙样物质附着，颈部肌肉无出血，舌骨、甲状软骨完好，食道内可见大量泥沙样物质，气管内可见少量泥沙样物质。胸部：右椎前筋膜见3cm*2cm出血，打开心包腔，见少量积液，心脏完好、无破裂，表面可见少许出血点。腹部：腹腔各器官位置正常；胃肠道及腹腔实质性脏器无破损，心脏腹膜后未见异常。躯干及四肢等未见明显异常。
6.法医病理学诊断
肾脏及胰腺：双肾表面光滑，包膜易剥离，切面皮，髓质界限清晰。镜下可见：肾间质血管扩张、充血，少量肾小球纤维化、变性。肾实质内见少量淋巴细胞浸润，肾被摸下血管扩张、充血伴有淋巴细胞浸润，肾囊肿。胰腺无破裂、出血。镜下可见：轻度自溶。见图1。
这天，杏子娘来看女儿了。上次回家，杏子就把自己的丑事跟娘和盘托出了。杏子见了娘，眼泪哗哗地流，躲房里跟娘说，这孩子不打下来，我就只有死路一条了。娘说，我听人说，吃半生不熟的绿豆可以打胎，你不妨试试看。杏子就照着煮了绿豆，拼着命吃了大半碗，几天过去了，还是不见效。
图1 镜下
图2 大体及硅藻检验
二、讨论
(一)死因分析
溺死，俗称淹死是由于溺液阻塞呼吸道及肺泡，阻碍气体交换，造成体内缺氧及二氧化碳潴留发生窒息死亡。造成溺死的液体称为溺液。溺液的种类繁多，除淡水、海水外，油、尿液、酒、羊水、血液等液体均可造成溺死。关于可造成溺死的溺液的量，一般认为只要将头面部甚至口鼻腔浸没在液体中，即可造成溺死。例如：酒醉或癲痫发作的患者或各种病因昏倒的患者，跌倒在水沟、水潭内，因为其不能翻转体位又无人在旁帮助时，其口鼻部可淹没于液体中而发生溺死。内部器官征象鉴定溺死，不能仅靠体表的检查，必须进行全面、系统的尸体解剖才能明确是否溺死。上呼吸道内有溺液、泡沫和异物：如前所述，溺死者在气管和支气管腔内可充满与口、鼻孔部泡沫性质相同的白色泡沫性液体，是确定生前溺死的重要证据之一[2]。
本案中死者颈部皮肤无损伤，皮下及肌肉无出血，甲状软骨舌骨无骨折，尸表检验无明显窒息征象，排除机械性窒息，机械性损伤类型的死亡。根据毒物检验报告，排除中毒死亡。
硅藻亦称矽藻，多数是水域中生存的浮游单细胞生物，少数为群体或丝状物。溺死尸体进行硅藻检验大约始于19世纪末，当时所用的方法是用肺切面印记或取其刮下物进行显微镜检查，也可用肺的火棉胶切片进行检查。从20世纪初(1904年)，Revenstorf在诊断溺死上有一重大进展，他首次证实了水中的各种浮游生物可深入至肺边缘区，从肺切面上挤出液体，直接放置在显微镜下就可以检査出这些生物。以后，许多法医学者在溺死尸体上证实，硅藻可随水吸入肺内，并通过大循环到全身各内脏器官中。因此，可通过检査肺及其他内脏器官中的硅藻来确定是否生前溺死。但有些学者的实验发现溺死者体内不能检出硅藻，反之，也有长期生活在富含桂藻灰尘的非溺死者，可通过生前空气吸入，内脏器官也可检出硅藻，且其内脏器官硅藻可存留数年之久仍可检出阳性。尽管如此，目前欧美、日本及我国学者仍主张通过内脏多器官内硅藻的定性、定量检査，判断是否生前溺死以及溺死的地点[2]。
本次新版(第4版)定义开门见山地阐明了本次更新的要点:提出了5个新概念，更新了多项概念并新增了5项新疾病章节(表1)。
根据硅藻检验结果，死者肺脏及肝脏中检出硅藻，结合尸体检验见死者食道、会咽部、气管深部有泥沙，证实死者存在生前溺水征象。
组织病理学检验发现，死者脑水肿、肺水肿、心肌广泛出血、坏死等。同时，结合病史记录及尸体解剖检验情况，证实死者陈某存在急性心肌梗死征象。
通过上面交点的计算，物体表面的自我遮挡效果已经得到了很好的表现，但是因自我遮挡而产生的自阴影的效果却完全没有被表现出来，所以还必须要额外地进行表面自阴影的计算。
(二)鉴定意见
在两种死亡原因均可能出现的情况下，原则上以有明显致死性因素为准[1]。本案中由于检出硅藻数量少，可考虑死者水时生命体征(呼吸、心跳)微弱；且陈某存在明显动脉粥样硬化(狭窄Ⅲ级)，结合病史记录，故可认为陈某符合急性心肌梗死后溺水，最终呼吸循环衰竭而死亡，且急性心肌梗死为主要致死原因。
根据玉米的生长特性，更适合在我国东北种植。玉米本身是一种不需要很高种植条件的作物，但是为了保证玉米的高产和更好地利用滴灌技术，我们还需要选择种植的土壤，并仔细选择。一般来说，我们应该选择更平坦、更肥沃的土地，并在保证土壤厚度的基础上，保证土壤的通风，因为这种土壤更容易保持水肥，便于后期田间管理。
三、小结
在法医教案实践中，一个死亡同时存在两种或多种死因时[3]，需要法医工作者具备扎实的法医基础知识及较强的分析推理能力，在不断的实践中积累宝贵的经验。本案例通过急性心梗死后溺水死亡的这一案例，从现场勘察、尸体检验、组织学检验、死亡原因分析等方面综合分析，希望能为涉及多种致死因素的法医学鉴定提供参考。
[ 参 考 文 献 ]
[1]刘玉利，金晓平.急性心肌梗死与过敏性休克并存的法医学鉴定[J].中国中医药咨讯，2010，02(12)：282-282.
[2]法医病理学.第5版[M].北京.人民卫生出版社，2016.
[3]刘鹏，王向年.颅脑损伤合并勒颈死亡法医学分析1例[J].法制博览，2019(11)：145-146.
中图分类号： R593.1 ；R542.22
文献标识码： A
文章编号： 2095-4379- (2019 )29-0175-02
作者简介： 李明(1982- )，男，汉族，江苏盐城人，本科，江苏省盐城市大丰区公安局，主检法医师，主要从事法医病理和法医临床检案鉴定工作。
标签：急性心肌梗死论文; 溺水论文; 法医学鉴定论文; 江苏省盐城市大丰区公安局论文;