王红梅
成都军区总医院肾内科四川成都610083
作者简介：王红梅（1970-），女，主管护师，护士长，主要从事血液净化的护理研究。【摘要】目的：探讨高容量血液滤过（HVHF）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效和护理方法。方法：回顾性分析成都军区总医院自2006年以来行HVHF治疗的45例SAP的患者，按治疗转归分死亡组和存活组，对比分析两组HVHF治疗前和治疗24h的APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、氧合指数、血尿素氮（BUN）、血浆肌酐（Cr）、平均动脉压（MAP）。HVHF治疗中严密观察患者的生命体征及机器各项参数。结果：本组45例重症急性胰腺炎患者中死亡率达到了467%。经HVHF治疗24h之后，死亡组的SOFA评分和APACHE Ⅱ评分没有出现明显的变化，而存活组则出现较为明显地降低；与存活组相比，存活组在HVHF治疗24h后和治疗前的SOFA评分和APACHE Ⅱ评分明显要高一些。在HVHF治疗24h后，两组的MAP、Cr、BUN、氧合指数都得到了较为明显的改善。结论：SAP的预后能够通过早期HVHF来进行改善，HVHF也能够对SAP进行有效辅助治疗；SOFA评分和APACHE Ⅱ评分能够有利于指导判断预后情况；要保证HVHF的顺利、安全进行，必须要采取恰当的护理。
【关键词】高容量血液滤过；重症急性胰腺炎；APACHE Ⅱ评分；护理Observation and nursing of high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis
Wang Hongmei
【Abstract】Objective:To investigate the effect of high volume hemofiltration(HVHF)in treatment of severe acute pancreatitis(SAP)curative effect and nursing methods. Methods:a retrospective analysis of 45 cases of SAP patients in General Hospital of Chengdu Military Region since 2006 for HVHF treatment, the treatment outcome is divided into death group and survival group, comparative analysis of two groups of HVHF before treatment and 24h APACHE score, SOFA score, oxygenation index, blood urea nitrogen(BUN), serum creatinine(Cr), mean arterial pressure(MAP). Vital signs and machine parameters of HVHF in the treatment of close observation of patients. Results:in this group, 45 cases of severe acute pancreatitis mortality reached 46 7%. After treatment with HVHF 24h, the death group SOFA score and APACHE Ⅱ score did not show significant changes, while the survival group is obviously reduced; compared with the survival group, the survival group at HVHF after 24h treatment and before treatment, SOFA score and APACHE Ⅱ score significantly higher. In HVHF after 24h treatment, two groups of MAP, Cr, BUN, oxygenation index have been improved obviously. Conclusion:the prognosis of SAP by early HVHF to make improvements, HVHF can also be effective adjuvant therapy for SAP; the SOFA score and APACHE Ⅱ score can help guide the prognosis; to ensure HVHF smoothly, safety, we must take appropriate nursing.
【Key words】High volume hemofiltration; severe acute pancreatitis; APACHE score; nursing
【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0159-02
重症急性胰腺炎(SAP)是一种严重急腹症,其临床进程凶险,发病急、进展快、病死率高,近年来，重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)的发病率呈上升趋势，SAP的病死率仍较高，其手术治疗的指征、手术时机和手术疗效亦仍存有争议。本文就高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎的观察和护理进行探讨，现报道如下：
1资料与方法
11临床资料：选取2012年6月~2013年7月我院收治的45例重症急性胰腺炎患者，平均年龄为4989±1066岁，最大年龄为75岁，最小年龄为35岁，男25例，女20例。其中17例患者为5个脏器衰竭，19例患者为4个脏器衰竭，9例患者为3个脏器衰竭。按治疗转归分死亡组和存活组，见表1。
表1两组一般情况及器官衰竭对比
12方法
121血液净化方法：本组所有患者都采用经股静脉置管或者颈内静脉建立血管通路，抗凝方法采用无肝素、低分子肝素或普通肝素。血液净化均采用前稀释法或者HVHF，碳酸氢盐置换液参照南京军区总医院配方，据病情而定超滤量，滤器使用AV600S或HF1200，血流量控制在200~250ml/min，置换量控制在50~70ml/kg/h。
122观察指标：记录两组HVHF治疗24h和治疗前的平均动脉压（MAP）、血浆肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、APACHE Ⅱ评分［4］、氧合指数、SOFA评分［4］结果，并比较。
123标本采集：在HVHF治疗24h后和治疗前分别抽取两组患者的动脉血及静脉血，送检验科检测。
124检测方法：生化指标检测和血气指标检测采用Beckman全自动生化分析仪和GEM Premier血气分析仪进行。
13统计学处理：采用SPSS130统计学软件包。
2结果
21两组临床资料比较:从表2、3可以看出，本组45例重症急性胰腺炎患者中死亡率达到了467%。经HVHF治疗24h之后，死亡组的SOFA评分和APACHE Ⅱ评分没有出现明显的变化，而存活组则出现较为明显地降低；与存活组相比，存活组在HVHF治疗24h后和治疗前的SOFA评分和APACHE Ⅱ评分明显要高一些。在HVHF治疗24h后，两组的MAP、Cr、BUN、氧合指数都得到了较为明显的改善。
表2HVHF开始前和治疗24h的临床参数比较
22护理体会:SAP患者病情变化快，应严密监测生命体征并做好记录，同时应加强护理以保证HVHF的顺利进行。
221心理护理：通过写字板或一些简单的图片和患者及家属沟通，以满足他们的要求；认真听取家属的倾述，以了解患者的日常喜好，适时播放患者喜欢的音乐，消除其紧张情绪；对于躁动患者采用适当约束，并向其家属做好解释工作，使其配合治疗；当心理护理效果欠佳，可适当采用异丙酚镇静。对于昏迷患者重点做好家属的心理工作，本组4例患者其家属因经济困难拒绝治疗，经过护士和医生的解释消除了家属的疑虑，积极配合治疗，患者最终康复出院。
222正规熟练的操作：应熟悉CRRT机器的性能及操作流程，这样才能避免或减少因准备不充分等人为操作不当引起的血泵停转。当体外循环建立以后，应密切观察血泵运行状况，发现血泵停转，应尽快排除所有可能的原因，否则会造成体外循环凝血。
223预防感染：加强中心静脉置管的换药并保持敷料的清洁，避免从中心静脉导管口留取血液标本。
224尽早发现滤器凝血征兆：通过详细观察滤器两端血液分布是否均匀、中间颜色有无加深或条索状形成以及管路内有无血液分层、跨膜压有无进行性升高等，同时应尽量避免空气进入体外循环管路，尽可能避免在体外循环中输注脂肪乳及血液制品。可疑滤器凝血时，应予适量生理盐水冲洗，视病情可酌情调整血泵转速，并通知医生及时调整抗凝方案；如果凝血严重应停止HVHF，更换血管通路、滤器后开始新一轮治疗。本组7例因即时发现滤器凝血征象，并立即给予生理盐水100~200ml冲洗后使HVHF得以顺利进行。
225加强置换液管理
2251严格操作：配制及更换置换液均应在局部或整体空气净化间内进行，应严格无菌操作及“三查七对”制度，并实施“即制即用”的原则，以避免污染和防止护理差错。
2252即时更换：HVHF常实行50~70ml/kg/h的置换剂量，其置换液需求量大，因此当置换液剩余50ml以下应即时更换，以免液体走空，造成平衡称报警，置换液泵、超滤泵停转，如处理不即时空气会从置换液管路进入血液管路，容易造成血泵停转及滤器凝血，治疗因而中止。
3讨论
本研究中显示，本组45例重症急性胰腺炎患者中死亡率达到了467%。经HVHF治疗24h之后，死亡组的SOFA评分和APACHE Ⅱ评分没有出现明显的变化，而存活组则出现较为明显地降低；与存活组相比，存活组在HVHF治疗24h后和治疗前的SOFA评分和APACHE Ⅱ评分明显要高一些。在HVHF治疗24h后，两组的MAP、Cr、BUN、氧合指数都得到了较为明显的改善。这说明在SAP早期行HVHF治疗的预后好，如果病情进展到晚期，即使行HVHF治疗也不能改变预后，此时HVHF的疗效仅仅体现在维持病人的生存时间，却耗费了大量的医疗资源。这也证实了APACHE Ⅱ评分和SOFA评分对预后的判断能力。经HVHF治疗24h后，存活组APACHE Ⅱ评分和SOFA评分显著降低，而死亡组无明显变化，这进一步验证了APACHE Ⅱ评分和SOFA评分对该病预后的判断能力。
护士需经专门培训后才能熟练掌握HVHF的基本操作、正确判断各种机器报警并及时解除；完善的规章制度督促严密监测各项机器参数、患者生命体征及内环境变化以确保HVHF的安全性；加强置换液管理是保证HVHF治疗效果的关键［11］。此外，HVHF因其“马拉松式”的治疗模式，对护士的体力和脑力要求更高，需合理调配人力资源，使护士避免疲劳战，这样才能真正做到既确保护理质量，又保证护理安全［12］。
综上所述，SAP的预后能够通过早期HVHF来进行改善，HVHF也能够对SAP进行有效辅助治疗；SOFA评分和APACHE Ⅱ评分能够有利于指导判断预后情况；要保证HVHF的顺利、安全进行，必须要采取恰当的护理。
参考文献
［1］Abe R,Oda S,Shinozaki K,et al.Continuous hemodiafiltration using a polymethyl methacrylate membrane hemofilter for severe acute pancreatitis［J］.Contrib Nephrol,2010,166:5463
［2］Gong D,Zhang P,Ji D,et al.Improvement of immune dysfunction in patients with severe acute pancreatitis by highvolume hemofiltration：a preliminary report［J］.Int J Artif Organs,2010,33(1):2229
［3］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中国急性胰腺炎诊治指南［J］.中华消化杂志,2004,24(3):190192
［4］常文秀,曹书华,王勇强等.六种危重病评分方法对MODS患者预后判断的研究［J］.中国急救医学，2009,29(1):14
［5］Yang Z,Wang C,Tao J,et al.Effect of early hemofiltration on pro- and anti-inflammatory responses and multiple organ failure in severe acute pancreatitis［J］.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2004，24(5):456459
［6］Yan XW,Li WQ,Wang H,et al.Effects of high-volume continuous hemofiltration on inflammatory reaction in experimental porcine pancreatitis in pig［J］.Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2006，18(3):1651616518
［7］Yu C,Liu ZH,Chen ZH,et al.Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous venovenous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis［J］.Int J Artif Organs,2008，31(10):882890
［8］Patrick MH,Olivier JB,Willem B,et al.High-Volume Hemofiltration in Sepsis and SIRS:Current Concepts and Future Prospects［J］.Blood Purif,2009,28:111
［9］Gong D,Zhang P,Ji D,et al.Improvement of immune dysfunction in patients with severe acute pancreatitis by high-volume hemofiltration：a preliminary report［J］.Int J Artif Organs,2010,33(1):2229
［10］邹忠东,王烈,姜胜波等.大黄联合高容量血液滤过早期应用治疗重症急性胰腺炎［J］.第二军医大学学报,30(4):428431
［11］Honoré PM,Joannes-Boyau O,Gressens B.CRRT technology and logistics：is there a role for a medical emergency team in CRRT［J］.Contrib Nephrol,2007,156:354364
［12］金中华,任冰,王华等.连续性高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎的护理23例［J］.中国实用护理杂志,20（5）：1718
［13］贺丽君.短程脉冲式高容量血滤治疗感染性休克的临床应用与护理［J］.护士进修杂志,2009,24(10):18461848
论文作者:王红梅
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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