（武汉市第九医院骨科 湖北 武汉 430081）
【摘要】 目的：采用人工关节置换与PFNA两种不同治疗方式对老年股骨粗隆间骨折合并重度骨质疏松的治疗效果的分析。方法：回顾性分析42例65岁以上，同时合并重度骨质疏松(Singh指数Ⅲ级以下)的股骨粗隆间骨折患者的手术治疗效果。骨折分型采用Evans分型。人工关节组19例，PFNA组23例，术后髋关节功能Harris评分。结果：所有患者获得随访，随访时间6～24个月。其中人工关节置换组18例(94.11%)术后髋关节功能Harris评分为优或良；PFNA组19例 (80.95%)术后髋关节功能Harris评分为优或良；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。人工关节置换组术后开始负重时间 (5.8±2.3)d；PFNA组术后开始负重时间(17.8±5.1) d。结论：对于老年股骨粗隆间骨折合并重度骨质疏松患者来说，人工关节置换手术治疗方法牢靠，可早期下地活动，较早恢复患肢功能。
【关键词】 股骨骨折；骨质疏松；人工关节和植入
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0040-02
随着社会人口的老龄化，老年股骨粗隆间骨折合并重度骨质疏松的患者逐年增加。回顾性分析我院2010年10月～2016年3月收治的42例65岁以上、同时合并重度骨质疏松(Singh指数班级以下)的股骨粗隆间骨折患者的临床资料，我院采用人工关节置换和PFNA两种手术治疗方式对老年股骨粗隆间骨折并重度骨质疏松的疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组男14例，女28例；年龄66.0～93.0岁，平均年龄69.8岁。左侧20例，右侧22例。Evans分型：I型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ16例。骨质疏松程度评价采用影像学Singh指数评估为重度(Singh指数Ⅲ级以下)。合并高血压患者17例，合并冠心病3例，合并糖尿病10例，合并脑血管意外后遗症患者4例。随机分为PFNA组及人工关节置换组，PFNA组23例，人工关节置换组19例。
1.2 手术方法
所有患者均采用腰硬膜联合麻醉。PFNA组均在良好的麻醉下，平卧于骨科牵引床上，在C臂机透视下进行骨折的牵引复位，若复位结果良好，则用牵引架将其固定住。常规消毒铺巾，在大粗隆顶点上向近端切开约4～5cm纵行切口。钝性分开外展的肌纤维，用手指去轻触大转子顶点偏内缘的部位，闭合穿针，在透视的观察下经骨折断端插人股骨髓腔，然后，扩髓后置入合适粗细的主钉，在我们安放主钉时插人深度的标准为拉力螺钉凹槽的中点处。等到骨折复位后进行远端锁钉，人工关节置换组都需要进行改良Gibson切口，然后逐层切开至到关节囊的部位，常规进行股骨颈截骨，将股骨头取出，保留大小粗隆碎骨快，便于复位股骨矩。逐步扩髓后用髓腔锉支撑，然后复位大小粗隆处的骨块。大小粗隆用钢丝或钛针缆张力带固定，最后根据术前选择的人工关节植人。
2.结果
所有病例均获得随访。随访时间6.0～24.0个月，平均18个月。所有患者术中结果显示骨水泥反应的有1例，并且术后无伤口感染。在PFNA组术后出现急性精神障碍的患者有1例，经神精内科治疗后才得以缓解；1例出现坐骨神经牵拉伤，经营养神经等治疗后逐渐恢复；有一位患者在术后发生了深静脉栓塞症状，经过血管外科医生治疗后得以痊愈。在住院的整个过程中尚未出现死亡病例，在后期的随访过程中则有2位患者由于其他系统疾病死亡。PF-NA组的19例术后髓关节功能Harris评分达到优或良水平，优良率为80.95%；人工关节置换组18例均术后髓关节功能Harris评分达到优或良，优良率为94.11%。并且PFNA组的患者开始下地负重的时间为(17.8±5.1) d；而假体置换组的患者开始下地负重的时间则为(5.8±2.3) d，两组之间的差异具有统计学意义(P＜0.05 )。见表。
3.讨论
老年股骨粗隆间骨折合并重度骨质疏松性患者在最近几年的住院人数中占据数量呈上升趋势，高龄、骨质条件差、合并内科疾病多而复杂、无很好的治疗方法且预后效果不理想[1]。对临床工作者近期也十分关注不同治疗方法的效果，传统的卧床骨骼牵引，由于卧床及牵引时间长，并发症多，患者及其家属已经不能接受；大多数学者目前主张手术治疗，其目的是可早期下床活动、较快恢复患肢负重功能、缩短骨折的治疗时间、减少相应并发症。
以提高患者生活质量为宗旨，选择应用PFNA和人工关节置换两种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折合并重度骨质疏松。通过临床研究分析可知：对于老年股骨粗隆间骨折合并重度骨质疏松的患者，首要的是要对患者全身状况进行综合、全面分析；术前评估围手术期的手术及麻醉风险，权衡手术及麻醉所造成生命危险率与术后患者生活品质提升的利弊，最后慎重决定是否手术及手术方式。因此，手术时间短且有坚强内固定，能够让患者进行早期功能锻炼是手术选择的金标准。
由于内固定对医生技术及微创透视操作要求要高，近年国内报道内固定失效率较高，所以达不到临床理想治疗目的。但在应用股骨粗隆间骨折方面，目前仍有争议，为防止过度过度医疗的发生，笔者认为应该严格把握手术适应症：①年龄70岁以上，重度骨质疏松，且骨折为不稳定性的粉碎性骨折；或者陈旧性骨折不愈合及内固定失效者；②合并症少，经内科会诊能耐受手术及麻醉，且风险小的高龄患者；③选择能够达到很好初始稳定人工关节假体，如长柄生物或骨水泥人工关节假体或股骨近端特制人工关节假体，且操作简单，手术时间短的双动头半髋人工关节假体[2]。
总之，选择手术方法的时候，都要严格地按照手术的适应证，加强对围手术期的安全管理；从而达到早期就能够负重下地活动，较快恢复患肢功能，减少或杜绝并发症为最终根本目的。
【参考文献】
[1]谢志云，王小勇，陈静，等.DHS，PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国伤残医学，2010，18(4)；13-15.
[2]刘长剑，汤欣，董运红，等.髓关节置换与动力髓螺钉治疗重度骨质疏松老年股骨粗隆间骨折临床分析[J].中国医师进修杂志，2010，33(23)：18-21.
论文作者:徐远金,杨俊峰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期
论文发表时间:2016/11/11
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