刘凤霞1 李晓玲2 杨丽华1
（1河南郑州市第九人民医院 450053;2河南郑州市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科 450000）
【摘要】目的 观察高频电灼烧术联合鼻泪管支架植入治疗鼻泪管阻塞的效果。方法 鼻泪管阻塞176眼 。采用高频电灼烧术联合鼻泪管支架植入手术治疗，随访6～12个月。结果 176眼中除4眼因为泪道探通术及泪道扩张失败未植入支架，余均顺利完成手术，1个月、3个月、6个月和12个月时总有效率分别为95.54％、85.23％、82.57%和81.18％。结论 高频电灼烧术联合鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管组塞，获得了满意的效果。
【关键词】鼻泪管阻塞 高频电 烧灼术 鼻泪管支架
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0055-02
鼻泪管阻塞是眼科常见的多发病，常导致泪溢，并可发展成急慢性泪囊炎。泪溢本身会给患者造成不适。泪囊炎作为眼部的感染灶可向眼内蔓延，是眼科手术的禁忌症。对本病的治疗，非手术疗法简便，但中远期疗效差；手术治疗可提高疗效，但损伤大，操作复杂，颜面部易留下瘢痕。我科采用WZC III型高频泪道治疗仪对176眼鼻泪管阻塞治疗，经随访观察，疗效良好，现报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
2010年7月至2013年7月在我科门诊就诊的溢泪或溢泪伴溢脓者176眼。单纯鼻泪管阻塞74眼，慢性泪囊炎102眼。年龄16～63岁，平均(48.2±10.6)岁。发病时间为1～18年，平均（6.5±4.1)年。其中有6眼是曾行泪囊鼻腔吻合术后失败者，其余均为经多次泪道冲洗、泪道探通或药物治疗无效者。术前例行泪道冲洗检查，并行泪道X线造影，显示阻塞部位均位于泪囊或鼻泪管。所有病例均经检查确认无鼻甲肥厚、无鼻中隔偏曲，排除眼眶骨折、鼻骨和骨质鼻泪管骨折。凝血时间无异常。血压控制在正常范围。无心脏起搏器者术前半小时给予肌注镇静、止血药物。
1.2 方法
1.2.1 手术器械设备：1.山东同兴科技有限责任公司生产的WZC 111型泪道治疗仪，220v，50hz，0～150w。2.山东福瑞达医疗器械有限公司生产的带缝线的鼻泪管支架及专用配备手术工具 (钛合金导丝、泪道探通导引针)。鼻泪管支架的主体为一根长85mm，直径3mm，管径1.5mm的硅胶管，头端连接另一根长20mm，直径1mm，管径0.5mm的硅胶管，与主体硅胶管成120°，主体硅胶管的头端有一根外科缝线穿过，延伸并结扎在细硅胶管的末端，结扎点后存留长200mm的缝线。
1.2.2 术前准备：均行常规泪道冲洗，慢性泪囊炎者如有溢脓，则每日冲洗泪道直至溢脓消失。
1.2.3 手术方法：患者取平卧位。将浸透1%丁卡因和3%麻黄素棉签插入术眼侧下鼻道5min以收缩和麻醉鼻粘膜，以2%利多卡因针行神经阻滞麻醉。用泪点扩张器扩张下泪点。用九号泪道探针探通鼻泪管，通畅则加电极探针用120w左右的功率对鼻泪管阻塞部位电灼，间歇通电，边电灼边推针，重复至探针活动无阻力时取出。
将带导丝的泪道探通导引针插入泪道，固定针体于标志的位置。下送导丝伸出鼻腔口。将涂抗生素眼膏的外科缝线穿过导丝的两股之间，向上拉导丝回至原位，再连同探通导引针一起提拉至外科缝线被拉出泪点，至其标志结露出泪点约10mm，此时牵拉明显受阻，表明鼻泪管支架倒置三角形已进入泪囊。将外科缝线剪断拉出，从下泪点用4％妥布霉素加0．1％地塞米松混合液冲洗泪道直至畅通为止，最后剪除露出鼻外的鼻泪管支架。
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1.3 术后处理
所有患者均于术后前3d，每日以4％妥布霉素加0．1％地塞米松混合液行泪道冲洗，以后每周冲洗1次至术后1个月，1个月后每月冲洗1～2次。术眼滴妥布霉素滴眼液，同侧鼻腔滴麻黄素滴鼻液，并酌情使用抗生素、糖皮质激素及止血剂等。术后2～3个月取管，随访期6～12个月。
2 结果
2.1 疗效评定标准
将无明显流泪症状，泪道冲洗通畅，无液体返流者视为治愈；将流泪症状减轻，泪道冲洗通而不畅，有少许液体返流者视为好转；将流泪症状未缓解，泪道冲洗不通，有液体甚至脓性分泌物返流者视为无效。
2.2 治疗结果
176眼中有172眼均顺利完成手术，植入了鼻泪管支架；4眼因为泪道探通及泪道扩张失败未植入支架。所有患者术中疼痛感均较轻，均能耐受手术。所有患者术中均未发生泪点撕裂或假道形成，术后均无感染、急性泪囊炎，无鼻泪管支架移位。鼻泪管支架一月自行脱落5例，但冲洗泪道通畅。鼻泪管支架留置期间所有患者均无不适或异物感等情况发生。未见其他严重并发症发生。
全部随访6～12个月，其中第12个月时失访6眼。1个月时总有效率95.54％，3个月时总有效率85.23％，6个月总有效率82.57%，12个月时总有效率81.18％。
3.讨论
自从高频电灼烧成形术应用于临床，已经取得了一定的疗效[1-2]，高频电灼烧具有良好的方向性和强有力的穿透性，能快速使阻塞部位硬化达到止血和去除病变组织的目的，能够不破坏泪囊的生理功能，符合人体生理要求，安全可靠。但因其对泪道组织的机械性创伤及热损伤导致的组织水肿、瘢痕硬化后结痂，可使术后泪道再次阻塞。因此怎样防止高频电灼烧术后创面的再粘连就成了问题的关键。
近年来，使用鼻泪管支架治疗鼻泪管阻塞在临床取得成功[3-4]，鼻泪管支架植入是一种微创治疗方法，基本原理是在泪道和下鼻道间形成永久的泪液引流通道，达到引流泪液的目的。其优点有操作简单、安全、省时，创伤小、术中出血少，支架材料理化性能稳定，不出现排斥现象[5]。
由此我们受到启发[6]，采用高频电灼烧成形术联合植入鼻泪管支架的方法，使高频电灼烧成形术和鼻泪管支架植入扬长避短，互为补充。该方法将鼻泪管支架留置于激光成形术后的泪道之中。因鼻泪管支架直径较粗，有足够的支撑力，可起到支撑作用，使得术后的整个泪道长期处于充分扩张的状态，既能彻底引流泪囊中的泪液、分泌物，又阻止了组织间的粘连及瘢痕形成，达到控制泪囊炎症，恢复泪道通畅的目的，降低了术后失败的机会。在治疗过程中我们体会：①术前使用鼻黏膜收缩剂充分收缩下鼻甲和下鼻道非常重要，可为术中顺利将导丝从下鼻道勾出打好基础；②术中电灼烧射范围宜尽量宽阔，以免泪道过于狭窄，给之后鼻泪管支架的植入造成困难；③鼻泪管支架配备的导丝穿出泪道探通导引针时，应注意保持导丝针平面内侧倾斜15?同时导丝弯钩所在平面与导引针针座有标记的平面垂直，这样术中导丝较易从下鼻道穿出；④术中勿将缝线穿入两股导丝之间过长，以便缝线能被导丝顺利带出泪点；⑤术后规范的泪道冲洗防止支架阻塞。严重心律失常或安装了心脏起搏器的患者禁止应用高频电灼烧治疗泪道阻塞。电极功率不能超过120W，防止烧伤手腕，另外手腕电子扳用生理盐水纱布保护手腕。一.防止烧伤 二.利于导电。
从治疗结果来看，高频电灼烧成形联合鼻泪管支架植入治疗鼻泪管阻塞疗效明显，这种方法操作简单、无皮肤切口、创伤小、手术时间短、术后反应轻、治愈率高、可重复。另外，费用低，适用于各基层医院或社区门诊。
参考文献
[1]王智拳，陈冬，程普高.内高频电灼烧法治疗慢性泪囊炎.中华眼科杂志，1994，30：230-231.
[2]夏承志，阳永明，王旭.高频电灼烧术联合抗生素凝胶灌注治疗泪道阻塞.中国实用眼科杂志，2006，24：545-548.
[3]由新英，李军，郑秀丽.鼻泪管支架置入治疗鼻泪管阻塞108例观察.中国实用眼科杂志，2011，29：175-176.
[4]鲁静，刘辅蓉.鼻泪管支架植入术125例临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2011，33：442-444．
[5]Yazici B, Yazici Z, Parlak M. Treatment of nasolacrimal duct obstruction in adults with polyurethane stent. Am J Ophthalmol, 2001,131:37-43
[5]刘懿，刘凤霞，刘德成，等.泪道激光联合泪道插管治疗泪道阻塞.中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34：40-42.
论文作者:刘凤霞1,李晓玲2,杨丽华1
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-8
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