医保人谈初心和使命感
编者按：
新中国成立70年来医疗保障事业发展取得了辉煌成就。这是在党和政府的坚强领导下，几代人与时偕行、不懈求索取得的，凝聚着广大医保人全心全意为人民谋健康、奋力建设健康中国的初心和使命。参保人不会忘记，在贯彻落实中央的一系列重大决策部署中，医保人坚定不移的政治定力；在基本医疗保险制度创建初期，医保人筚路蓝缕的艰苦奋斗精神；面对深化改革中遇到的一个个难点，医保人勇毅而笃行的使命担当；为建设更加公平可持续的高质量医保，医保人敢于作为的勇气和善于创新的智慧，等等。医保人不变的初心和使命，凝聚在70年医疗保障的成就中，并激励着一茬一茬的医保人为全面建成中国特色医疗保障体系而继续前行！本刊从这期起，选登部分医保人的体会，以飨读者。
医保改革路上的点滴记忆
——深圳农民工医保制度的建立与完善
□文/ 沈华亮
本人非常荣幸，1988年上研究生开始研究医疗保险，1990年暑假有机会作为国内医保咨询小组成员参与深圳医保方案的论证，次年从原同济医科大学正式到深圳医保部门专门从事医保政策研究和管理工作，先后参与了深圳医保政策五次大调整，见证了深圳乃至全国医保改革的全过程。一晃三十年过去了，深圳医保改革许多场景历历在目，其中深圳农民工医保制度改革给我留下的印象最深。回顾深圳农民工医保制度的建立与完善的过程，我深刻体会到一项制度的建立与完善离不开多方面共同发力，形成合力。
1）电力方面，1985年上海各电力企事业单位联合组建上海市电力公司，1986年底改制成立上海市电力工业局，全面负责制订并实施上海市电网规划工作，对上海其他电力企业实行行业管理。2000年，根据《国务院办公厅关于电力工业体制改革有关问题的通知》，市电力工业局电力行政管理职能移交市计委、市经委承担，并启动“厂网分开、竞价上网”试点。
一是领导重视。 深圳历届市委市政府领导都非常重视农民工医保工作。早在上世纪八十年代末、九十年代初，深圳市在进行医保制度顶层设计时，市委主要领导提出，农民工是深圳经济建设的主力军，农民工与户籍员工要同工同酬，包括在医保参保方面也要体现这个原则。1992年5月深圳市政府出台的第一个医保规范性文件，就将农民工纳入了医保制度覆盖范围。不仅如此，还打破干部、职工身份的界限，实行公费医疗与劳保医疗一体化，上至市委书记、市长，下至普通外来务工人员，均参加统一的职工医保，医保缴费比例相同，医保待遇也完全一样。由于深圳当时以劳动密集型来料加工企业为主，利润普遍不高，外来务工人员按统一的较高比例缴纳医保费，企业难以承受，因此参保覆盖面始终难以大幅提升。为了减轻企业负担，1996年7月1日深圳为外来务工人员增设一种医保新形式，即住院医保，保住院和门诊大病，缴费比例从本人工资总额的8%降至社平工资的2%，2003年7月1日再降至社平工资的1%。外来务工人员参保人数由实施住院医保前2万人，增至1996年底70万人和2004年底140万人。尽管外来务工人员医保参保人数在成倍增长，但与几百万外来务工人员相比，占比依然不高，因此“解决农民工看病难看病贵”问题成为2004年市人大一号提案。市人大原副主任陈国权要求政府职能部门尽快研究解决。时任深圳市劳动保障局局长管林根同志高度重视，与时任深圳市卫生局局长周俊安同志共同担任农民工医保改革领导小组组长，亲自协调、部署、推进该项改革工作。从调研起草改革试点方案、测算、征求社会意见、召开专家认证会、规范性文件法制审查、市政府常务会议审议到试点正式启动，在三个月内全部完成，而且期间有春节长假。如果没有各级领导的重视，要走完全部流程都不容易，更何况还要进行深入研究拿出经得起历史检验的、切实可行的改革方案，更不容易。
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图3(a)和图3(b)分别展现了由于环境温度改变导致的IC器件中芯片和接合层焊点中的热应力,比较了未灌装构型和灌装构型的结果。选取3个代表性器件U1,U3,U8,取各自的绝对值最大应力进行比较。可以看出,芯片中的应力和焊点中的应力符号相反。温度升高时,芯片承受拉应力,焊点承受压应力,温度降低时情况相反,这主要是由于接合层的热膨胀系数大于IC器件导致的。对整体灌装构型,由于灌装聚合物的热膨胀系数大于IC器件,在一定程度上加剧了IC器件中应力,同时略微减小了接合层中的应力。同时可看到,对于环境温度改变情形,在所研究灌装厚度下不同器件所受应力差别不大。
二是问题导向。 2004年从医保政策上来看已经允许农民工选择参加综合医保或住院医保，而且住院医保费率降到了社平工资的1%，为什么“农民工看病难看病贵”还会成为当年市人大1号提案呢？当时我百思不得其解。为了寻找问题的深层次真正原因，成立了四个调研小组，分别组织召开企业代表、员工代表、医院代表和卫生行政部门代表座谈会。从调研座谈反馈的情况来看，企业反映的主要问题：一是企业利润薄、负担重；二是员工年轻，住院率低，特别是劳动密集型大企业，员工少则几千人，多则几万人，甚至更多，医保费支出远高于员工因病住院发生的实际医疗费用，“参加医保划不来”。员工反映的主要问题是：综合医保缴费高，老板不愿意交；住院医保缴费较低，但对年轻的员工来说，很少住院，感觉“作用不大”。而他们真正需要的是门诊医疗保障，因为他们工资不高，每月只有几百元，看一次感冒要一、二百元，有时看一次还不行，员工建议个人每人每月出几元，少抽一包烟，政府帮他们把门诊管起来。本人作为本次调研活动的主要组织者之一，亲自参与面对面的座谈交流，感触颇多，使本人的一些理念发生了几乎是颠覆性的改变。例如医保基本原则之一是“保大病”，一般来说需要住院的就是大病，后来拓展到门诊大病也算大病，换句话说，在制定医保政策时，保障范围只要保住院和门诊大病就可以了。但实际上“大病”是相对患者经济承受能力而言的，对经济收入很低的员工或无固定收入的城镇居民而言，普通门诊医疗费用也是难以承受的。自此，本人的理念由原医保基本原则之一的“保大病”修正为“保大顾小”。
三是不畏艰难。 一是要冲破固化的思想观念的束缚。首先是解决自己的思想观念问题，要与时俱进。本人一直参与深圳医保改革，大约每五年修订一次深圳医保办法。作为深圳医保制度的主要设计者之一，每次修订医保政策，无异于自我革命，需要很大的勇气。二是改革目标定得较高。以深圳农民工医保改革为例，目标是缴费要低，既要保住院和门诊大病还要保普通门诊。三是时间紧任务重。农民工医保改革，当时要求一周内完成调研并形成调研报告，一个周末完成改革试点方案的起草工作。我记得2004年12月上旬的一个周末，周五下午3点分管局长开会布置任务，要求我在周末拿出试点方案初稿，下周二召开新闻媒体通气会。当时参会者大多数都在小声嘀咕，这不可能。我没有推辞，包括自己在内一共选了8个人，立即封闭研讨。经过大家共同努力，几乎是不分昼夜的工作了48小时，最后交出了一份较满意的答卷，即三个方案及其起草说明。从这件事中，我悟出一个道理：遇到困难时往往是被困难吓得不敢迈出第一步，但真正迈出了第一步后总是可以找到解决问题的办法的，也就是通常说的，办法总比困难多。
四是开拓创新。 缴费要低，既要保住院又要保门诊，这不是典型的“既要马儿跑又要马儿不吃草”吗？正在一筹莫展之际，在与医院和卫生行政部门研讨过程中，有人建议推广“布吉模式”以破解这个难题。所谓“布吉模式”是指，从上世纪八十年代初开始，深圳市龙岗区布吉镇人民医院作为医保承保方以镇政府名义发文，组织企业员工参保，每人每月从收取1元保费开始，到1996年7月纳入全市统一的医保制度前收取6.6元保费。医院同时又作为医疗服务提供方，除住院医疗费用报销一定比例外，还提供约300种药品的门诊医疗服务，实现自负盈亏。“布吉模式”最重要的经验是充分调动了医院控费的积极性和主动性。经测算，当时全市医院门诊次均费用150元左右，社区健康服务中心门诊次均费用50元左右，农民工年平均门诊人次为2.6，如果实行社区首诊，可以大大降低医疗费用支出，从而达到降低保费的目的。经市政府常务会议审议通过的试点方案要点是：1.每人每月缴费12元，其中单位8元、个人4元；2.药品目录900种；3.甲类药报销80%、乙类药报销60%，每年门诊医疗费用最高支付800元；4.选定一家社区健康服务中心作为参保人的门诊就医点；5.实行社区首诊、逐级转诊；6.实行按人头付费。保费12元中，6元划入社区门诊统筹基金，5元划入全市大病统筹基金，1元用于全市门诊调剂。2005年3月1日在深圳市宝安区沙井、西乡和龙岗区布吉、龙城共四个街道进行试点，参保人数当年新增100万人；2006年6月全市推行，参保人数新增300万人。
五是团结协作。 农民工医保改革试点方案的前提条件是要有较完善的社区医疗服务平台。可是当时全市的社区健康服务中心不到一百家，无证黑诊所遍布全市各地，怎么办？卫生行政部门明确表态，农民工医保参保扩面到哪里，社区健康服务中心建到哪里。市政府各部门鼓励医院多开设社区健康服务中心，实行院办院管，新开设一个社区健康服务中心财政补助60万元。没多久，深圳社区健康服务中心如雨后春笋遍布所有社区，有的大社区还有两个甚至更多，全市社区健康服务中心数量很快突破600家，为农民工医保改革方案的全面铺开奠定了坚实基础。时任市人大副主任陈国权同志高度评价这项改革工作，认为“农民工医保改革是我市政府部门合作的典范”。
六是不断完善。 任何制度都有一个逐步完善的过程，农民工医保制度也不例外。根据基金收支平衡状况和参保人医疗需求变化，在政策上作了以下调整和完善：1.保费由按定额标准改为按社平工资的一定比例收缴，2014年1月开始保费由每人每月12元改为社平工资的0.5%，避免因随医疗费用上涨需要提高保费标准而频繁修改政策文件；2.执行统一的医保目录。农民工医保目录试点时900种，次年全面推行时扩大到1200种，2008年3月1日颁布实施的深圳医保办法规定所有基本医保参保人实施统一的目录。本人在办公室曾接到一个员工电话，明确提出：有些药品，农民工不能享受，对农民工来说不公平，报销比例可以低一些，但不应剥夺农民工享受的权利。简短的一个通话，对我触动很大，觉得有道理，尽管基本医保根据缴费标准高低分三种不同的形式，但是体现基本医保范围的“三个目录、两条线”理应一样。当时研判认为，实行社区首诊和按人头付费，可享受的药品目录范围再宽，社区健康服务中心药品种类一般只有300种左右，医生也没有多开药的动机，执行统一的基本医保药品目录对社区门诊统筹基金不会造成太大的影响。实践证明，当时的判断是对的。3.适当提高社区门诊统筹基金年度最高报销限额，由每人每年800元提高到1000元。4.逐步提高划入社区门诊统筹基金的标准，由每人每月6元、8元、10元，到2014年开始提高到社平工资的0.2%（目前为16.7元）。目前，农民工医保门诊政策范围内报销比例达到70%以上，住院政策范围内报销比例达到75%以上，参保人对此满意度较高。
沈华亮
深圳市医疗保障局副局长
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