（西电集团医院肾内科血液净化室 陕西 西安 710077）
【摘 要】目的：探讨定期应用重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）预防带隧道带涤纶套导管（TCC）阻塞的效果。方法：将62例维持性血液透析患者随机分为：常规组、尿激酶组和rt-PA组。3组间进行两两比较，对比分析每次透析前抽吸不畅发生率、透析中需干预事件的发生率、透析血流量、透析静脉压、并发症（出血、感染）情况等。 结果：在透析前抽吸不畅发生率、透析中需干预事件的发生率、透析静脉压方面，rt-PA组低于尿激酶组和常规组，尿激酶组低于常规组（P＜0.05）。rt-PA组透析血流量大于尿激酶组（P＜0.05）和常规组（P＜0.01），尿激酶组大于常规组（P＜0.05）。3组间在发生出血、感染并发症方面差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：在应用肝素常规封管的基础上定期加给rt-PA封管，可以安全、有效地预防TCC阻塞，增加透析血流量。
【关键词】 带隧道带涤纶套导管；重组组织纤溶酶原激活剂；血栓形成；预防
【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0430-02
The clinical effect of recombinant tissue plasminogen
activator on prevention of tunneled cuffed catheter thrombokinesis
WU Jin，FAN li，MU mili
Nephrology Department,Xi'an Electric Group Hospital，Shanxi 710077，China
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of using recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA) for prevention of tunneled cuffed catheter(TCC) thrombokinesis. Methods：The 62 cases of maintenance hemodialysis patients were divided randomly into control group and urokinase group and rt-PA group. The adverse events of pre-dialysis and during dialysis ,blood flow and venous pressure of dislysis were comparative analyzed in the 3 groups.Results：In the adverse events of pre-dialysis and during dialysis and venous pressure of dislysis,the rt-PA group was lower than the urokinase and control groups, the urokinase group was lower than the control group(P＜0.05).In the blood flow,the rt-PA group was higher than the urokinase group（P＜0.05） and control group(P＜0.01),the urokinase group was higher than the control group(P＜0.05).The differences of the complications(bleeding, infection) were no statistical significance in the 3 groups(P＞0.05). Conclusion：On the basis of heparin sealing TCC，regularly detur rt-PA sealing TCC，that can be safely and effectively prevent TCC thrombokinesis ,increase the hemodialysis blood flow.
【Key words】 Tunneled cuffed catheter；Recombinant tissue plasminogen activator；Thrombokinesis；Prevention
对于需要长期进行维持性血液透析的患者而言，良好的血管通路是其赖以生存的重要条件。临床上目前常用的血管通路主要有：自体动静脉内瘘、移植物内瘘和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffed catheter,TCC）。而TCC已成为我国维持性血液透析患者的第二位血管通路类型[1]。如何加强导管护理，防止导管功能不良的发生，以延长导管使用寿命是临床上必须面对的实际问题。为了探讨预防TCC阻塞、提高其使用寿命的方法，我们对62例患者进行了对比观察研究，总结如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择标准
纳入标准：⑴采用右颈内静脉植入TCC。⑵患者不存在以下禁忌情况[2、3]：有严重未控制的高血压（收缩压≥180mmHg及/或舒张压≥110mmHg）；有活动性出血或高危出血倾向者，如已知出血体质、长期口服抗凝血药等；有脑血管意外史；最近（10天内）有大的创伤、手术者；有严重肝病；以及有其他不宜应用本研究药物者。⑶取得患者书面知情同意者。
同时满足以上3个条件者选为观察研究对象。
剔除标准：将中途因非医学原因退出观察，未能完成全程观察研究者剔除。
1.2 一般资料
2014年3月份在我院进行维持性血液透析的患者中，将69例符合纳入标准者随机分为：常规组、尿激酶组和重组组织纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)组。经过12个月（至2015年4月）的观察研究，根据上述剔除标准剔除后，共有62例纳入对比分析。其中，常规组20例，尿激酶组21例，rt-PA组21例。3组患者的年龄、性别、透析龄、TCC已使用时间、原发病构成等方面的差异，均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
1.3 观察研究方法
常规组：给予普通肝素盐水封管[1]。每次透析结束后，动、静脉端分别用生理盐水10ml脉冲式推注冲管后，用肝素盐水（浓度10mg/ml）每个管腔各适量正压封管（封管液量严格由导管腔容量决定）。
尿激酶组：在上述常规肝素盐水封管基础上，定期加用尿激酶生理盐水（浓度5000IU/ml）[1]每个管腔各适量正压封管，每2周1次。封管操作流程同上。
rt-PA组：在上述常规肝素盐水封管基础上，定期加用rt-PA生理盐水正压封管，（每个管腔各1mg rt-PA＋适量生理盐水）[3]，每2周1次。封管操作流程同上。
1.4 效果评价方法
3组之间进行两两比较。对比分析每次透析前抽吸不畅发生率、透析中需干预事件的发生率、透析血流量、静脉压、并发症（出血、感染）情况等。
说明：结合文献[1、4]，我们做如下规定，①每次血液透析开始前，常规消毒后用10ml注射器回抽血液5ml顺畅，再推注10ml生理盐水顺畅，为导管通畅。否则为抽吸不畅。②血液透析中，血流量＜200ml/min，或动脉压＜-250mmHg或静脉压＞250mmHg时，为透析中需干预事件。
1.5 透析治疗方法
所有参与观察的维持性血液透析患者均采用贝朗血液透析机，每两周治疗5次，每次治疗4.5小时，血流量等参数设置相同或近似。
1.6 统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件处理数据。计量资料用“均值±标准差（）”表示，采用方差分析，两两比较采用q检验(Newman-Keuls法)。计数资料采用χ2检验，两两比较采用Bonferroni法调整α值[5]。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
rt-PA组患者透析前抽吸不畅发生率、透析中需干预事件发生率均明显少于尿激酶组和常规组；尿激酶组明显少于常规组（表2、表3）。rt-PA组透析血流量大于常规组（P＜0.01）和尿激酶组（P＜0.05）；尿激酶组大于常规组（P＜0.05）（表2、表3）。rt-PA组静脉压低于常规组（P＜0.01）和尿激酶组（P＜0.05）；尿激酶组低于常规组（P＜0.05）（表2、表3）。3组间出血、感染发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）（表2、表3）。
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注：总体检验水准为α＝0.05，为了克服累积I类错误，两两比较检验水准(α′)进行如下调整：α′＝α/比较次数=0.05/3=0.0167，即P＜0.0167才有统计学意义（视同P＜0.05）。
3 讨论
国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60%的血液透析患者的第一次透析时所采用的血管通路类型为各种中心静脉留置导管（CVC）[1]。TCC作为CVC的一种，因其置管手术相对简单，平均使用寿命较长，带有涤纶套和有皮下段，可减少感染机会、防止导管脱落等优点，越来越受到人们的推崇。
TCC的主要缺点是血栓形成、感染等，在排除感染、导管扭曲等因素后，纤维蛋白鞘和血栓是导致TCC功能不良（导管阻塞）的主要原因[1、6]。而TCC阻塞失功后，重新更换导管、取栓及介入治疗等方法操作复杂、有创伤及费用贵等缺点。因此，设法预防纤维蛋白鞘和血栓形成，或在纤维蛋白鞘和血栓形成的早期设法将其溶解,防止血栓扩大，以保持导管的畅通，就显得格外重要。
能够防止血栓形成或在形成早期将其溶解的药物主要有二类：抗凝血药和纤维蛋白溶解药。因此，我们选择肝素（择抗凝血药）、尿激酶和rt-PA（均为纤维蛋白溶解药）进行了对比研究。结果显示：定期、规律性应用rt-PA、尿激酶封管，均能有效预防TCC阻塞；在导管通畅率、透析中需干预事件发生率、透析血流量、透析静脉压等方面，rt-PA的效果优于尿激酶。
这可能是因为：①肝素主要是通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强抗凝血酶Ⅲ的活性而发挥抗凝血作用。它仅对还未形成血栓的血液有抗凝血作用，对已形成的血栓无抗凝血作用[7]。而尿激酶是一种非选择性溶栓剂，能直接非选择性地激活纤溶酶原变为纤溶酶，使纤维蛋白溶解。它能够针对对已形成的血栓发挥溶解纤维蛋白的作用，以达到溶解血栓、防止血栓扩大的目的[7]。因此，在肝素常规封管的基础上，定期加给尿激酶封管预防TCC阻塞的效果优于单纯肝素封管效果。②rt-PA为第二代溶栓剂，对纤维蛋白具有很强的亲和力，它能选择性激活结合在纤维蛋白表面的纤溶酶原，使之活化成纤溶酶，进而裂解纤维蛋白，发挥选择性溶栓作用。它能够针对已形成的血栓、纤维蛋白鞘发挥选择性溶解纤维蛋白的作用，以达到溶解血栓，防止血栓扩大的目的[3、8]。可能正是由于rt-PA选择性和高亲和力，才使得肝素加定期应用rt-PA封管的效果优于肝素加定期应用尿激酶封管效果。
本文结果还表明：3组间出血、感染的发生率无明显差异性。这可能是因为：依导管腔容量严格限定的封管液量，进入血液循环的量极微，因此不会额外增加患者出血、感染风险。
总之，在肝素常规封管的基础上定期加给rt-PA、尿激酶封管，可以有效预防TCC阻塞，增加透析中血流量。肝素联用rt-PA的效果更好，rt-PA无抗原性，可反复应用，安全性高。以往由于其价格较高，限制了其临床使用，我们通过多人合用药物的方法来降低患者负担,获得患者赞同。
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*通讯作者：
吴瑾(1964—），女，汉族，主管护师，大专，血液净化；
论文作者:吴瑾*,范丽,慕米荔
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/23
标签：尿激酶论文; 导管论文; 肝素论文; 常规论文; 血液论文; 发生率论文; 纤维蛋白论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年2期论文;