福建省平潭综合实验区平潭精神病防治院 福建省福州市平潭县 350400
【摘 要】目的 通过对复发性重度抑郁症患者认知治疗前后幸福与生活质量满意度问卷评分的统计分析，研究认知治疗是否能提高患者生活质量，生活质量的提高是否具有临床意义以及是否跟抑郁严重度的改变相关。方法 选择我院就诊的492名复发性重度抑郁症患者作为研究对象，男性157名，平均年龄42.63岁；在认知治疗前后测量患者的各个量表评分，包括幸福与生活质量满意度问卷（Q-LES-Q）、抑郁症状调查问卷自评版（IDS-SR）、汉密尔顿抑郁量表17项版（HRSD-17）和贝克抑郁量表（BDI），其中HRSD-17由医生填写，其余由患者自己完成；通过统计分析计算患者生活质量的提高程度、临床意义和与抑郁严重度改变的相关性。结果 认知治疗后患者的Q-LES-Q分数在统计上发生显著提高，Cohen效应量为0.48-1.3，但仅有少部分患者（10.3%-38.7%）获得临床症状的完全改善，协方差分析结果显示抑郁严重度和Q-LES-Q评分改变具有完全相关性。结论 认知治疗后患者的生活质量评分显著提高，但缺乏临床意义，大部分患者在常规治疗后仍存在生活功能缺损，所以在治疗中需要延长治疗时间或与其他治疗措施配合；对Q-LES-Q具体部分的分析可以帮助我们提高认知治疗的针对性；生活质量的改变可以作为抑郁严重度改变的指标之一。
The effects of cognitive therapy on the quality of life in patients suffering from recurrent major depressive disorder XU Shihuan，Bao zhunxiang，litao，Pingtan Mental Hospital，Pingtan Fujian 350400，China
Abstract Objective：To investigate whether the cognitive therapy（CT）can improve the quality of life（QoL）in patients suffering from recurrent major depressive disorder，whether the improvement in QoL is clinical significant and related to the depression severity.
Methods：from June 2014 to June 2017，492 patients with recurrent depression（157 males，mean age 42.63 years）were enrolled.Some scales including Beck depression questionnaire in patients with cognitive therapy（BDI），the joy of life quality and satisfaction questionnaire（Q-LES-Q），self-reported depressive symptoms（ids-sr），the therapist completed the 17 item Hamilton Depression Scale（HRSD-17）. We assessed the improvement of quality of life by statistical analysis and analyzed the clinical significant changes.Results：After cognitive therapy the Q-LES-Q scores had a statistically significant increase，but in the majority of patients the improvement didn’t cross the cutoff for clinical significance. Only in a small part of patients the QoL scores normalized clinically. And the change in Q-LES-Q scores was completely accounted for by the change in depression severity.Conclusion：Cognitive therapy can help patients with recurrent MDD improve the quality of life statistically. But the majority of patients still had the psychosocial impairment. Accordingly the complete normalization of QoL required longer，targeted CT or additional treatment. Moreover，the QoL shall be evaluated as an outcome of treatment interventions for major depression because it is accounted for by the change in depression severity.
1.引言
重度抑郁症是以长期情绪低落为特征的精神障碍，是一种慢性且易反复的疾病[1，2]，给患者的生活带来诸多困扰。抑郁症的发生经常伴随着社会功能下降，抑郁症状越严重则社会能力下降越多[3-5]，而且社会能力下降是一个长期而顽固的变化，即使通过治疗也难以消除，还会增加未来抑郁复发的风险[6-8]。因此，仅仅将抑郁症状改变作为治疗的主要参照指标是不合适的，我们还需注意治疗对患者社会心理能力的改变[9]。世界卫生组织将健康定义为身体、精神和社会的全面健康状态，而不能狭隘的理解为躯体无病即可。因此现今越来越多的人在治疗抑郁症的过程中将生活质量（Quality of life）作为健康指标之一[10-12]。
2.研究对象与方法
2.1研究对象
本研究经医院伦理委员会批准，遵守国家相关法律法规，选择了2014年6月至2017年6月于我院确诊的492名复发性重度抑郁症患者作为受试对象，平均年龄42.63岁，男性157名，治疗前HRSD-17评分均≥14，都符合CCMD-3对复发性重度抑郁症的诊断标准，排除标准则为符合以下任意一条：（1）同时有可能引起抑郁的躯体性疾病或者治疗；（2）同时患有以下疾病之一：双相情感障碍、任意精神障碍、酒精或者药品依赖症、强迫性神经症或者饮食紊乱；（3）无法完成问卷；（4）存在自杀风险；（5）先前有过8周以上的认知治疗，但无明显效果；（6）怀孕或者计划在未来一年内怀孕。经过筛选我们最终将492名患者纳入研究，所有患者均填写了知情同意书。
2.2 方法
人口统计学信息主要通过患者自我填写获得，抑郁症状信息通过抑郁症状调查问卷自评版（Inventory of Depressive Symptomatology Self-report，IDS-SR）、汉密尔顿抑郁量表17项版（HRSD-17）和贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）进行评估获取。认知治疗前后医生均通过HRSD-17对患者进行评分，同时患者自己填写IDS-SR和BDI的所有项目，量表得分越高则抑郁症状越严重。此外为评估生活质量，治疗前后病人还需填写详细版Q-LES-Q，共包含93条题目。
2.2.1 贝克抑郁量表（BDI）
贝克抑郁量表共包含21题，每题有4个选项，分别为0-3分。将21题的各自分值相加得总分，根据总分进行抑郁症严重度分类：极轻（0-9分）、轻度（10-18分）、中度（19-29分）、重度（30-63分）[25]。在本研究中，BDI的科龙巴赫系数为0.88（0.83-0.92），与HRSD-17的同时效度为r=0.72，与IDS-SR的同时效度为r=0.86。
2.2.2 汉密尔顿抑郁量表17项版（HRSD-17）
HRSD-17共有17项，每项有3-5个选项，每项得分为0-2分或者0-4分，量表总分代表抑郁的严重程度，具体如下：无抑郁（<6分）、轻度（6-13分）、中度（14-18分）、重度（19-23分）和很重（>24分）[26]。在本研究中，评分者均经过有效训练，评分者之间的可信度达到0.91，克龙巴赫系数为0.68，与IDS-SR的同时效度为r=0.76。
2.2.3 抑郁症状调查问卷自评版（IDS-SR）
IDS-SR共有30个题目，每题有4个选项，每个选项为0-3分，量表总分代表抑郁的严重程度，具体为：无抑郁（<13分）、轻度（14-25分）、中度（26-38分）、重度（39-48分）和很重（>49分）。本研究中IDS-SR的克龙巴赫系数为0.86，因为它与HRSD-17相比IDS-SR还包含了一些非典型的抑郁症状，能够更全面的覆盖抑郁症状，所以我们将IDS-SR作为抑郁严重度的主要测量工具，同时我们将BDI和HRSD-17作为补充测量，一起评估抑郁严重度改变所带来的生活质量改变。
2.2.4 幸福与生活质量满意度问卷（Q-LES-Q）
Q-LES-Q共包含8部分量表和2部分个人问题，共计93项，其中生理健康、个人情感、娱乐活动、社会关系、一般活动和2部分个人问题适用于所有患者，而工作生活、家庭生活和学校生活则仅供适合的患者填写。Endicott等人报道称Q-LES-Q的重测可信度为0.63-0.89，克龙巴赫ɑ系数为0.90-0.96[13]，在本研究中克龙巴赫ɑ系数为0.84-0.94。
2.2.5 认知治疗
我们采用贝克认知疗法[27]，患者须在12周内接受16或20次认知治疗。第一阶段所有患者接受一周两次的治疗，持续4周，之后进行HRSD评分并与治疗前评分作比较，如果评分下降40%以上则归为早反应患者，如果评分下降不足40%则归为迟反应患者；第二阶段早反应患者接受一周一次的治疗，持续8周，而迟反应患者先接受一周两次的治疗，持续4周，再接受4周的一周一次治疗。全程治疗均由接受过专业训练的治疗师操作。
2.3 统计分析
研究中使用方差分析比较治疗后生活质量的变化是否显著，计算Cohen效应量来估算变化程度的大小。之后根据Hageman的方法进行群体水平的临床显著性分析[22]，计算群体水平的生活质量变化比例和超过临床临界值的比例。此外使用Jacobson和Hageman的方法进行个体水平的临床显著性分析[21，22]，计算个人可信改变指数（Index for individual reliable change，RCindv）和个体超过临床临界值的可信改变指数（Index for the individual reliably passing the cutoff for clinical significance，CSindv）。依据个体临床显著性分析结果我们将患者分为三类：（1）无改善，即认知治疗后生活质量未发生显著变化或变差；（2）未完全改善，即虽发生统计学上的显著性变化但是未达到临床显著性标准；（3）完全改善，即发生统计学的显著变化并超过了临床显著性临界值。
为评估生活质量的改变和抑郁的严重度改变的相关性，我们以治疗前后的IDS-SR得分为协变量对Q-LES-Q进行协方差分析，若F值不具显著性则说明是抑郁严重度的改变带来Q-LES-Q得分的改变。
3. 结果
实验前共有492名患者同意参加该研究计划，填写了Q-LES-Q（工作生活、家庭生活和学校生活部分据个人情况填写），其中396人填写了工作生活部分，479人填写了家庭生活部分，87人填写了学校生活部分。治疗结束后部分患者未能完成量表填写，最终有356人完成了Q-LES-Q，361人完成了IDS-SR，缺失部分采用马尔科夫链蒙特卡罗方法进行多重填补。
3.1认知治疗后患者的生活质量提高
方差分析结果显示治疗后Q-LES-Q分数有显著提高，并且所有部分得分均比治疗前显著提高。Cohen效应量分析结果显示一般活动部分得分变化最大，学校生活部分得分变化最小；根据Cohen传统标准（<0.2效应量小，0.2-0.5效应量中，>0.8效应量大），学校生活部分分数改变是中等水平，其余部分分数改变均较大。详细数据见表1。
注：Q-LES-Q是幸福与生活质量满意度问卷的缩写。
4.讨论
统计分析结果显示认知治疗后患者Q-LES-Q所有部分评分相比治疗前均有统计学上的显著增加，包括了生理健康、个人情感、家庭生活、工作生活、学校生活、娱乐活动、社会活动、一般活动以及个人项目，这说明认知治疗可以提升患者生活各方面的满意度和幸福感，印证了先前诸多相关文献的研究结果。Cohen效应量值计算结果表明治疗后Q-LES-Q除学校生活部分外其余部分评分都有了较大的变化，这与之前Swan的研究结果相似[20]。
虽然认知治疗后患者生活质量的提高具有统计学的显著意义，但是临床显著性分析结果证明大部分患者生活质量虽有所提高但是均未达到临床显著性标准，无法达到完全正常。此外在对Q-LES-Q八个部分的具体分析后我们发现治疗后仅有10.3%患者的工作生活完全改善，是八部分中完全改善比例最小的，这提示在认知治疗中需增强针对性，提高对工作生活功能恢复的重视。
本研究结果显示认知治疗后患者的生活质量有了统计学上的显著提高，但是大部分患者的结果依然没有临床显著性意义，说明单纯的认知治疗无法达到良好的临床效果，还需要与药物治疗相配合，或者临床中适当延长认知治疗的时间；根据Q-LES-Q八个部分的具体分析结果，以后我们可以采取更具针对性的认知治疗措施，如加强对工作能力的恢复训练；此外由于患者生活质量的变化完全是和抑郁严重度相关，所以我们可以将生活质量作为认知治疗的治疗恢复指标之一。但是我们的研究仍存在一些局限性，如我们只是测量了患者认知治疗前后两个点的量表评分，在未来的研究中还需适当增加治疗过程中的测量点，看到生活质量更加动态的变化过程。
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作者简介：许世欢，男，汉族，广东河源人，出生日期1982.06.06，大学本科，2006年毕业于中南大学湘雅医学院，精神科主治医师，研究方向：认知行为治疗对情感性精神障碍疗效评估，福建省平潭综合实验区平潭精神病防治院。
论文作者:许世欢,包遵祥,李桃
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第13期
论文发表时间:2017/12/6
标签：患者论文; 抑郁论文; 认知论文; 生活质量论文; 量表论文; 评分论文; 贝克论文; 《中国蒙医药》2017年第13期论文;