摘要：本文主要针对社区护士在家庭医生服务团队中的功能进行基本研究。社区护士作为家庭医生助理的角色，将居民和家庭医生更紧密地联系在一起。通过信息平台，协助家庭医生为居民建立动态化的健康档案；社区护士参与全科团队慢性病管理工作，对慢病人群定期随访，实施护理干预措施，督促患者增强遵医行为，并根据不同病情，制定个性化的健康教育方案，改变不良生活方式，科学养身，从源头上控制与生活方式密切相关的慢性疾病。家庭医生目前的人力较紧缺，护士具备专业理论知识和护理技能知识，能够很好得协助全科团队开展社区人群的健康管理工作。通过既往的工作总结，社区护士在医养结合工作、居家安宁疗护工作、社区延续护理工作中发挥了很多作用。社区护士在家庭医生全科团队中作为居民和医生的纽带，为团队赢得了居民的尊重和认可，提高了居民的满意度。同时，也需正视社区护理的内涵建设还需加强，知识技能还需提高，在大力培养全科医学人才的今天，也需要大力培养社区护理人才，其中“一专多能”护士在社区的培育还需要进一步推进。
构建家庭医生签约制度是我国新医改政策的重要举措。旨在为社区居民提供连续性、全方位、综合责任制的健康管理服务。通过签约与居民建起稳固的服务关系，增加居民对基层医院的信任度，引导居民到社区就诊，促进分级诊疗，构建合理就医的新格局[1]。截至2018年底，上海家庭医生“1+1+1”组合签约居民达666万人，常住居民签约率达30%，十类重点人群（65岁以上老人、孕产妇、儿童、高血压患者、糖尿病患者、结核病患者、残疾人、计划生育特殊家庭和严重精神障碍患者等）签约率54%。我中心以家庭医生团队模式将社区签约服务进行优化。团队由1名全科医生为主体，配备1名社区护士及1名公卫医生为协助，负责辖区内所有签约居民的健康管理。
1.社区护士多元化工作范畴
社区护士在不同岗位承担着不同的工作内容。病房护士主要以老年临床护理为主，承担患者住院期间的基础护理、各项操作治疗，完善书写记录并为舒缓疗护患者提供安宁护理。门诊护士主要承担着大量输液和注射等医疗性工作，辅助其他科室做好消毒隔离工作，为患者提供导医服务，为家庭病床及门诊行动不便的患者提供上门出诊等服务。社区卫生服务站家庭医生团队护士除了承担门诊常规治疗操作注射、输液、家庭病床门诊出诊外，还要承担家庭医生的日常辅助工作，兼管团队签约居民健康档案的完善和维护，对签约居民进行健康指导[2]。广泛深入社区，成为居民和家庭医生之间的桥梁，更好的将家庭医生签约制度落到实处。
2.家庭医生团队护士的功能
2.1宣传家庭医生签约服务的背景
家庭医生签约服务工作是一项新型的服务体系，很多的社区居民针对这项服务管理还不是特别清楚[3]。团队当中的家庭医生平日门诊医疗工作繁忙，无暇在诊间对居民进行详细的解答，此时家医护士可以来弥补这一短板。护士针对签约重点人群派发宣传资料，详细讲解签约的惠民政策，下社区引导居民通过手机电子签约，享受优先预约门诊名额，建立健康档案、进行慢性病随访，将三级医院的慢病药物通过签约平台延伸到社区，有效减少居民为看病配药来回奔波排队的时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过护士耐心细致的讲解，减轻居民顾虑，提高居民对社区医院的信任，拉近了签约医生和居民的距离。
2.2 签约居民健康管理
目前社区医院都是以基本医疗和公共卫生两大任务为主，家庭医生负责团队所有医疗和公卫工作，包括具体工作分工安排，质控和绩效。社区护士协助家庭医生为每一位签约居民建立健康档案。对健康人群、高危人群每年进行1次健康管理指导。
2.3合理补充家庭医生对慢性病的管理
通过医护人员参与健康管理可以有效减少并发症、重症发病率的发生。作为家庭医生助理，将护士工作扩展到对慢性病患者健康管理体系中[4]。门诊就诊慢病患者访视由家庭医生完成，非门诊的辖区慢性病患者由社区护士协作家庭医生完成。将团队重点人群的病情随访信息及时、准确、完整的录入信息平台。同时为慢性病患者提供个体化非药物干预指导≥4次/年，完成中医体质辨识，65岁以上签约居民体检工作。
2.4家医+家医助就诊模式
医生门诊每日接诊患者众多，其中不乏许多签约患者。由于接诊医生忙不过来，患者每次开完药就匆匆回去，错失了最好的沟通机会。我站点采用了“一医一助一诊室”的新型工作模式，患者就诊完成后转到护士这继续交流。同时一并完善该患者的健康档案、慢病诊间随访、健康宣教等服务。为居民制定健康合理的生活方案，加强饮食管理，鼓励适当运动。根据不同的疾病讲解相关风险因素及康复知识。指导患者遵医嘱正确服药，提高患者的依从性，控制病情的发展。减轻医生负担，提高居民满意度，为家医团队服务节省时间提高效率[5]。
3.家庭医生团队模式护理方面尚存的问题及对策建设
3.1转变观念，明确家医团队护士服务规范标准
何淑贞[6]等研究表明，护士工作参与度和职业认知密切相关，护士职业认知较充分者较职业认知匮乏者工作参与度高：工作参与程度低的护士对目前工作不够认同对职业活动不够投入。目前大部分护士仍处于“医主护从”的工作理念，在参与社区工作中缺乏自信常处于被动状态，分辨不清专业发展方向，这也与现实操作中缺乏可参照的模式和服务规范标准有关[7]。因此，医院应明确家庭医生团队护士的工作制度、工作职责工作规范、评价标准。建立有效的培训机制，加大对家医助理工作的培训力度，提升护士自信心。相信自己有能力融入团队，与家医协作把团队的作用发挥到最大。
3.2 完善家医团队绩效分配
在现实工作中，有部分护士对家庭医生团队工作认识不到位，团队意识薄弱，团队长统筹协调工作困难。主要是因为护士的绩效与传统的医疗治疗工作量有关，而与签约服务不挂钩。所以想要把团队签约服务做实做好就应尽早制定团队签约服务激励机制，把团队成员的收入与签约人数、提供服务数、完善健康管理等关联起来，充分体现“多劳多得”把绩效考核结果真正运用起来，使护士获得价值感，提高社区护士工作积极性和主动性。.
4.讨论
综合上述分析，社区护士在家庭医生团队中不可替代，家庭医生团队是社区护理人员在医改中找到的新的切入点，为医患搭起新的桥梁，赢得了患者的尊重和认可，使护患关系更和谐，新的格局新的视野为社区护理人带来新的机遇。
参考文献：
[1]国家卫生计生委体制改革司.国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第206期）全国深化医改经验推广会暨2017中国卫生发展高峰论坛发布深化医改典型经验[EB/OL].（2017-08-02）
[2]潘公益、杨烨，我国家庭医生团队服务模式的研究现状[J].中国全科医学，2017，20（28）：3457-3462
[3]张小玲、韦日春，谢群辉，等.家庭医生签约服务中社区护士工作参与度调查与分析[J].护理与康复，2017，16（01）：18-21.
[4]朱亚珍、朱凌燕等，社区卫生站护士对医院-社区-家庭慢性病一体化管理体验的质性研究[J].中华护理杂志，2014，49（1）：528-536
[5]马应忠、孙兰，家庭医生助理制度下社区基本公共卫生服务的成本效益分析[J].中国卫生事业管理2015，7（493-494）
[6]何淑贞、张宝玲等，工作参与度和职业认知对护士工作满意度影响的调查分析[J].护理研究，2008，22（11）：2861-2862
[7]王凌云、马鹏涛等，家庭医生服务中社区护士家庭健康管理体系的构建与实践[J].中国全科医学，2013，16（9）：3002-3005
论文作者:徐佳玲
论文发表刊物:《健康世界》2019年4期
论文发表时间:2019/6/6
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