危重症患者肠内营养支持新进展
唐进美 陈慧莉
（福建省泉州市儿童医院NICU十病区 362000）
摘要： 对于高代谢状态的危重症患者，营养支持是必不可少的。其中，肠内营养因具有经济、方便及其对胃肠生理功能的维持等优势日益受到临床的推崇。本文就肠内营养在危重症患者中的临床应用及护理进展进行综述。
关键词： 危重症； 肠内营养； 新进展
21世纪，营养支持成为医学最重要的治疗技术之一［1］，其包括肠外营养(PN)和肠内营养（EN）。肠内营养是通过口服或管饲经胃肠道补充机体所需要营养物质的临床治疗方法。近年来，在临床营养支持中所占的比例越来越高，就国外报道肠外营养与肠内营养的比例已由8：2转变为2：8[2],尤其随着重症医学科的发展，已然成为危重症患者治疗中不可或缺的重要组成部分。现就对危重症患者肠内营养支持的近况综述如下。
1 EN的临床应用新进展
1.1 胃肠道术后重症患者 胃肠道术后（如食管癌、胃癌、吻合口瘘者）常需长期禁食，通过PN支持。但长期PN可导致肠粘膜萎缩，肠道通透性增加，屏障功能下降，引起肠源性感染，严重者引起败血症、MOF等并发症[3]。而早期EN可增加肠道血流量，促进肠蠕动，增加门静脉系统血流，促进肠激素释放，改善肠粘膜的屏障功能。而有研究证实术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠蠕动和吸收功能在术后早期即可恢复，术后4～12h即能接受营养物质。因此，早期、合理、个体化的营养支持是可行、经济、有效的。
1.2 重症颅脑损伤患者 重症颅脑损伤患者约有50～70%合并继发感染,营养不良、低蛋白血症是其易感性增强的重要原因。另外由于患者神经-内分泌-免疫功能紊乱，皮质醇浓度升高，血清抑制因子和抑制细胞出现，产生免疫抑制效应，使免疫功能降低。再加上强应激、高代谢状态，从而引发一系列并发症。国内包仕延等人认为重症颅脑损伤患者给予肠内营养会较肠外营养在减少胃肠道并发症，防止肠源性感染等方面效果较好。另曾静波认为少量多餐、循序渐进的EN支持可以改善重症颅脑损伤患者的机体免疫力，临床可推广应用。
1.3急性重症胰腺炎（SAP） SAP占AP的15～30%，其病死率高达10～20%。SAP常表现为高代谢、高动力过程，能量及蛋白质代谢消耗增加，患者处于高应激、高急性炎症状态。传统治疗的必备原则是入院即禁食，以减少胰腺的外分泌。近年来临床转变观念，即通过胃镜下放置空肠营养管进行EN。不少研究也均证实，早期的EN可使感染并发症显著降低24%，死亡率降低32%。而超过48小时时间点的延迟EN则不然。同时，经空肠营养管的EN可同时实施胃肠减压，并不增加对胰腺的刺激。
1.4 机械通气患者 崔晓莉等人研究表明，机械通气患者早期48小时即开始实行EN，有利于促进机体蛋白质合成，维持机体正氮水平。同时减少输液量，减轻心肺负担，改善呼吸功能，缩短通气时间，实现早日撤机。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并有大量研究发现早期EN可减少VAP的发生。
1.5 ICU其他危重症患者 如严重创伤、烧伤、心肺复苏后等，目前主流观点均认为实行早期EN可降低机体氧化应激反应，增加抗氧化活性，减少急相反应，显著改善预后，提高生存率，降低住院费用，缩短住院时间，促进康复。
2 EN的临床护理新进展
2.1 途径 包括鼻胃管、双腔鼻—空肠管、鼻十二指肠管、鼻空场管及各种造瘘管。①鼻胃管适用于误吸危险低及短期EN的患者。②鼻肠管适用于胃动力受损需较长时间使用EN的患者。鼻肠管最长可留置4～6周，更长期应用可考虑行造瘘术。
2.2 置管方法 常规置管方法不适于气管插管昏迷病人。①陈仕芬采用一种改良鼻胃管置管法用于气管插管者。病人取仰卧位，头置正中，抬高床头10～15°，利用胃管自然包装的弯曲度，使曲凹面向上，有利于胃管至咽喉壁下降直接进入食管。②董玉兰等人则研究出适用于昏迷伴舌后坠患者的抬起下颌关节置管法。③王洪筱等人还提出了右侧卧位置管法用于昏迷伴气管切开患者的改良技术。
2.3 固定方法 胃管留置成功后，传统上使用胶布固定于鼻翼及脸颊。但鼻翼腺体丰富，油脂分泌多，易使胶布脱落造成胃管脱出或移位。同时，胶布使用有可能引起过敏等胶布综合征的发生，从而增加了护理工作量。针对此问题，临床工作者发明制作了卡子或胃管固定器、耳挂式胃管固定器等改良方法，但这些方法制作过程相对较费人工。而对于医疗器械公司推荐的固定器又需纳入计费范畴，在临床特别是基层医院推广丞需时间与条件的成熟。近年来，3M公司制作的2733-75肤色医用弹力卷式胶布，剪裁成“工”字型用于胃管的固定，被大多数基层医院所采纳。其具有弹性无紧绷，透气舒适感，防水粘性强，低敏肤色美观，经济方便受到患者的接纳和临床工作者的肯定。
2.4 EN方法 EN的方法有重力滴注、间断推注法、持续输液泵输注法、间断输液泵输注法。①重力滴注法可因营养剂粘稠使输液器滴速减慢甚至停止。②间断推注法：即每次200ml，间歇2h。有研究者认为间断推注法用于气切患者时易引起呛咳，导致吸入性肺炎发生率升高。③持续输液泵输注法：该法保证了营养剂浓度、速度，同时因形成了一个封闭系统，减少了反流、吸入性肺炎、污染的机率，减轻了护理工作量。④间断输液泵：连续输注易引起胃液碱化，李娟提出在连续输注过程中保持6～8h的间歇期，可以维持肠道正常菌群，减少肠道菌群移位，减少机体代谢。潘爱红等研究间断输注法更符合胃肠道生理，其在胃肠道症状、反流、吸入性肺炎、应激性溃疡的发生率上较持续性输注法更有临床意义。
3 展望
随着医学模式的转变，随着代谢与营养支持研究的深入，随着重症医学研究的开展，营养支持已是临床上势在必行的治疗行为。营养支持虽是一种医疗决策，但过程却是护理措施。作为一种护理行为，营养护理应纳入护理程序的框架之中。对患者开展针对性的，必要性的，有效性的营养支持是现代营养护理的要求。加强对危重症患者肠内营养支持研究深度和广度的推进，不仅是临床医学研究的热点，亦是临床护理工作的热点问题。
［参考文献］
［1］李宁,黎介寿.外科营养近20年的进展与展望［J］.中国实用外科杂志,2002,22(1) 1:23.
［2］谢天鹏,赵雍凡,李强,等.食管癌术后早期全肠内营养支持的实施及并发症的防治.中国临床营养杂志,2006,14（2）:134-135.
［3］周迎春,李龙丽.食管癌术后肠内营养的护理250例［J］.中国实用护理杂志,2007,20(18) 1:2.
论文作者:唐进美,陈慧莉
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/20
标签：营养论文; 患者论文; 术后论文; 固定器论文; 重症论文; 肠管论文; 胶布论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;