公立医院改革“管办分开”的实践争议，本文主要内容关键词为：医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在新一轮的医药卫生体制改革中，公立医院改革一直被认为是涉及体制机制最深也最为复杂和艰难的改革，而在公立医院改革的九项任务中，管理体制改革则更被认为是难中之难。自2010年《公立医院改革试点指导意见》出台之后，“改革公立医院管理体制”即成为在实践中被理解和争议最多的一项内容。各试点城市“按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则”分别进行了各有差别但也不乏雷同之处的改革，一时之间出现了大量“管办分开”的地方模式，其评论也是莫衷一是。2011年，面临三年试点即将结束而许多地区却仍未有突破性进展的压力，国务院在《2011年公立医院改革试点工作安排》中对“管办分开”等重大体制机制的改革问题再次进行了重点阐述。2012年，越来越多的人意识到公立医院改革已进入到了深水区，因此，客观总结现有改革的经验，特别是“管办分开”的模式，从中发现制约改革的瓶颈以及改革得以推行的前提条件变得尤为重要。为什么同样的改革设计会产生不同的实践操作，这些操作之间到底有何差别，又是什么原因导致了这些差别？理清这些问题不仅有助于我们更准确地把握当前“管办分开”的实践本质、助推下一步公立医院改革的全面推开，同时对事业单位的改革也将会有重要的借鉴意义。
一、“管办分开”的实践模式
改革试点以来，甚至是在试点开始以前，许多地方已结合自身特点对公立医院的管理体制进行了大胆的探索。从现有的实践形式看，不同城市对管办分开的理解和实际操作既有相似之处也存在较大的差别，使实践中的管办分开呈现出复杂的形态。
(一)北京模式
北京市管办分开的模式有二，其一是海淀区的公共委模式，其二是医管局模式。
2005年7月，北京市海淀区组建了海淀区公共委，将原属于卫生局和文化委的下属29家事业单位纳入统一管理。公共委由区政府授权履行举办职能，是区政府的特设机构，但没有公共行政权力，与其他政府职能部门是平行关系，重点履行对所属事业单位的发展规划、人事、财政和绩效考核工作，而原有的行政部门则履行业务指导和考核的任务。
北京市医管局成立于2011年7月，是卫生局下的二级局，也是国内首个列为行政序列的医院管理机构。成立后的医管局现负责市属22家医院的资产管理、服务质量管理、绩效考核、领导班子任命等，在全市范围内统一配置医疗资源，并通过相关人事制度、绩效考核制度、收入分配制度、院长负责制等逐渐下放公立医院运营权。与此同时，原卫生局的职能相应调整，重点履行全行业统一监管的职责。这一“管办分开不分家”的模式在业内引起了较大的争议，医管局能否真正实现对医院人、财、物的全面管理，而调整后的卫生局又是否真的能坐正“裁判员”的位置仍是一个有待时间检验的问题。
(二)上海模式
2005年9月，上海市成立申康医院发展中心，作为政府办医主体和公立医院资产运营的主体，负责公立医院的规划、管理、资产监管和绩效考核。而卫生局则重点管全行业的政策制定和管理，包括人员、技术、设备的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管。新成立的公立医院管理机构属于国有非营利性事业法人，隶属国资委，与卫生局平行。通过理事会制度，申康与相关政府部门间建立了良好的沟通协调机制，将公立医院的相关管理权进行了整合。与此同时，申康还向医院下放了一部分管理自主权，如内部组织机构设置、中层干部聘任、人才引进等权力，同时加强对医院的绩效考核。
(三)无锡模式
2005年9月，无锡市在卫生局之外成立了与其相平行的事业单位——医院管理中心，作为政府办医的责任主体和所属国有资产管理的责任主体。医管中心属行政类事业单位，参照国家公务员制度管理，负责管理政府所有的公立医院的人、财、物和业务，确保国有资产的安全有效运营；卫生局则履行公共卫生管理、行业监管和业务指导职能。医管中心通过医院管理委员会实现与相关政府部门的协调，与卫生局之间通过联席会议制度就重大事项进行协商。医管中心与下属公立医院采取“托管制”的方式，与医院签订委托管理的合同，将所有权和经营权适度分离，赋予医院一定的自主权，明确其服务和资产经营的指标，同时保证公益导向。
此外，还有一些城市采取了其他的方式来改革公立医院的管理体制，如镇江的医疗集团化模式、潍坊通过卫生局整合医院管理权而采取的“管办分开不分家”的模式等等。为什么各地会产生如此众多的管办分开模式，有哪些因素影响着实践中对管办分开的具体操作？要回答这些问题必须要进入实践，去具体分析改革操作中所存在的争议。
二、“管办分开”的实践争议
管办分开的目的是为了将政府的办医职能和监管职能区分开来，但是如何彻底分清而不是单纯地另设一个部门则是一个比较复杂的操作性问题。为保证举办机构设立的有效性和卫生部门监管职能的真正实现，各试点城市在改革中面临一些亟须澄清的争议：
(一)办医机构与卫生行政部门的关系
履行出资人和举办者职能的机构与原有的卫生行政部门之间是何种关系，是管办分开面临的首要问题。实践中，举办机构与卫生行政部门的关系呈现出三种形态：
(1)平行关系，即举办机构独立于卫生行政部门之外且与其平行，如上文所提及的上海申康中心和无锡医院管理中心；(2)隶属关系，即举办机构隶属于卫生行政部门，“管”与“办”的职能在卫生部门内部分开，如上文提及的北京市医管局；(3)交叉关系，在卫生部门外成立公立医院管理机构，但是在卫生部门下设执行或办事机构，或者由卫生局负责同志担任办公室负责人，如鞍山、七台河、芜湖、遵义等城市即采取了相应的模式。
在改革之初，管办分开给人的印象似乎是削弱卫生部门的权力，因此在实践中遭遇到较大的阻力。许多地区对是否有必要在卫生部门之外设立一个新的机构，设立后的机构与卫生部门之间如何协调沟通，以及新设机构能否最终达到改革的目的等问题充满了疑虑。这些争议的关键在于如何理解“监管职能”与“办医职能”的具体含义及相互关系，它决定了“管”与“办”将在何种程度上分离。
(二)办医机构与其他相关政府部门的关系
设立办医机构的目的之一，在于解决“出资人”缺位的问题，实现对公立医院的统一资源配置、规划和管理。但事实上，有关公立医院的管理权却被分散在诸如发改、编办、人保、卫生、财政等不同的部门当中，俗称“五龙治水”。因此，新设立的举办机构能否理顺与相关部门之间的责权利关系，决定了它能否真正实现“出资人”到位的目标。
实践中，我们会发现有两种不同的情况：一种是类似上海的模式，它通过理事会的形式将其他相关部门的权力形式上地整合在了一起，相关政府部门都是理事会成员，对有关公立医院的重大决策实行统一协商的制度。与此类似的还有无锡、潍坊等。另外一种是类似于北京市医管局的模式，办医机构没有相应的机制整合相关权力。这种情况很有可能使新成立的机构无法实行统一的资源配置和协调发展。
许多地方认为，在操作管办分开的过程中，分开只是第一步，更重要的在于分开后的办医机构能否实现管资产、管人和管事相结合的一体化管理，使“出资人”真正到位。因此，如何重新界定办医机构与其他部门的责权利关系并建立相应的权力协商机制成为关键。
(三)办医机构的隶属关系
办医机构的行政级别及其隶属关系影响了其是否有相应权威来协调并推进与“办医”相关的一切事务。在实践中，办医机构通常有三种不同的隶属形式：(1)直接隶属政府，与卫生部门和其他相关部门平行，如上文提到的无锡医院管理中心；(2)隶属于卫生行政部门，作为卫生部门的二级机构，如北京市医管局；(3)隶属于国资委，通过国资委向政府负责，与卫生部门平行，如上海申康。此外，也有相关讨论探讨使办医机构隶属于类似国资委的“事资委”模式，如海淀区公共委的情况。
这些争议所围绕的依然是办医机构的角色定位，其中关于办医机构是否应隶属于国资委，在实践中的争议比较大。这涉及对经营性资产与非经营性资产区别的认识，即二者在资产性质、运营方式、考核机制上是否一致。
(四)办医机构与政府的关系
管办分开到底是政府职能的内部分开，还是政府职能的彻底转变甚至剥离，这涉及办医机构最终的职能定位。理论上，办医机构可以是行政机构、事业单位或是公法人，甚至是完全私有化，但从实践的情况来看，办医机构则大都处于与政府较近的位置。如上文提及，北京市医管局属于政府机构，海淀区公共委属于政府特设机构，无锡医管中心属于行政类事业单位，上海申康属于非营利性事业单位。
将办医机构设在政府内部或是与政府密切接近，具有一定的合理性，有利于改革的操作，也有助于权力的协调。但是也有争议认为，如果出资人依然属于政府的内设机构，则代表管、办没有实质性分开，裁判员依然是运动员，监管也只是“内部人”的监管，无法达到改革的预定目的。这些争议的关键依然是对管、办职能的理解。
(五)办医机构与医院之间的关系
新设立的办医机构如何对下属公立医院进行科学、有效地管理在实践中也备受关注。如果办医机构依然按照原有模式对公立医院进行管理，那改革就等于原地踏步。按照改革的设想，办医机构受政府委托履行公立医院出资人和举办人的职责，负责属地所有公立医院统一的资源配置、规划、运营和管理，并通过理事会等形式的法人治理结构履行对公立医院的重大决策职能。而公立医院则具体执行办医机构的决策，通过院长负责制和法人治理结构等实现自主运营和多元监管，拥有一定的自主经营管理权。
从实践情况来看，办医机构的决策权力有多大，它下放给公立医院的权力有哪些，它又依靠什么手段来有效地管理医院，成为改革的关键。理论上讲，办医机构的决策权有三个来源：继承原卫生行政部门的权力；整合其他部门的相关权力；上收医院的某些权力，如大型设备购置、药品招标采购等权限。[1]它下放给医院的权力通常是具体的运营权，如用人自主权(自主招聘医院非主要管理层、医务人员)，经费使用权(医院可使用相应结余)、内部分配制度、经营机制权等。而它所依据的管理手段则将向科学化、专业化的绩效考核方向转变，其人事管理、资金拨付的方式都会发生相应转变，最终实现如同政企分开一样的政事分开，使所有权与运营权适度分离。
因此，办医机构在获得相应权力后能否向下适度分权，赋予公立医院真正独立自主的地位，将成为管办分开后的另一重要课题。尽管这更多地属于政事分开的内容，但却与管办分开密不可分。
综上所述，实践中围绕着管办分开的具体操作有许多争议。这些争议集中体现在以“办医机构”为核心的纵横交错的五对关系(见表1)之中，而对这五对关系的不同理解影响了改革在实践中的具体操作。具体而言，实践中的争议主要集中在以下三个方面：(1)从横向上来看，办医机构与相关部门之间的责权利如何划分，应有相应的法律和政策依据；(2)从纵向上来看，需要一个有效的机制整合并协商相关权力，使办医机构能够切实履行决策权，也可以向下适度放权，并可以有效地履行出资人的管理权；(3)办医机构与政府之间的关系亟须理顺，应保证出资人在到位的同时不会重回内部人监管的老路。而所有争议的核心，主要在于对管办分开内涵的理解和把握。
三、“管办分开”的内涵及其实践特点
(一)“管办分开”的内涵
理论上看，管办分开是一场政府职能的变革和部门责权利关系的重新界定，它的产生导源于公共服务链条的可分离性[2]，即服务的出资者、监管者与具体提供者是可以相互分离的，而这种可分离性使得政府、市场、社会组织可以在公共服务的供给过程中相互合作、强强联合，实现优势互补。[3]这种分离的趋势自上世纪新公共管理运动兴起以来逐渐席卷全球，已影响了越来越多国家公共服务模式的转型。
从中国的实践来看，公共服务链条分离的现实要求来源于当下公共服务需求日益增长和多元化的外部压力。由于监管不力、管理滞后、效率低下、缺乏竞争等原因，传统政府大包大揽、垄断式的公共服务模式越来越无法适应现代社会的要求，亟须进行管理体制和运行机制的改革，而管办不分即是改革的重要内容之一。
公立医院改革的管办分开指的是“医疗服务监管职能”和“医疗机构举办职能”的分开。[4]具体而言，“管”是指的卫生行政部门的全行业管理职责，即统一规划、统一准入、统一监管；而“办”则指的是政府办医的职责，即负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。[5]因此，管办分开首要分开的是监管权和所有权，即作为行政管理者的职能与作为国有资产所有者职能的分离。这种分离不是简单的另设机构，而是彻底的职能分开，使“监管”真正成为一个来自于外部的、公正的监管。实践中，办医机构与各相关政府部门之间的关系、其行政隶属和角色定位都导源于对这两种职能分离的理解。
但是管办分开不仅仅是分开监管权和所有权，更重要的是使分开后的所有权真正到位，实现对公立医院的高效管理。按照文件要求，公立医院所有者和管理者的责权也要理顺，所有者主要负责“公立医院的功能定位、发展规划、重大投资、院长及医院管理层薪酬制定等”，而“公立医院独立法人地位和经营管理自主权”则要落实[5]，因此公立医院的经营管理自主权与重大决策权在实践中也应该是分开的。由此，管办分开在实践中将不仅要分开监管权和所有权，还需要进一步理顺所有权与运营权，即决策者与执行者之间的关系。实践中，办医机构与下属公立医院的关系本质上即属于所有权和运营权的相互关系。
基于以上分析，我们可以得出一个简化了的有关管办分开的概念图(图1)。从图中可以发现，实践中管办分开的过程将会涉及三种不同的职能，即监管权、所有权和运营权的分离。第一个“分离”是监管权和举办权(本质是所有权)的分离，这种分离可以采取设立专门办医机构的形式予以实现，但其本质却是职能的彻底分离。但仅仅将举办权分离出来还远远不够，举办机构的真正到位还有赖于其权力的具体治理机制，即如何整合以及下放权力。因此，实践中的管办分开还会涉及第二个“分离”，即所有权和运营权的适度分离，尽管这更多的是政事分开的内容。而在这三项职能分离的过程中，法人治理结构将成为重要的权力整合与协调机制，它将影响所有权和运营权的真正到位。
图1“管办分开”概念图
监管权、所有权和运营权的分离实际体现了公共服务链条中监管者、出资者和具体提供者的分离，这种分离也实现了监管权、决策权与执行权三者之间的相互制衡与相互协调，理论上看，这种分离将会改变原有政府垄断性提供服务的弊端，提高服务的供给效率和质量。
(二)“管办分开”的实践特点
实践中的争议说明，在管办分开的过程中，清晰界定公立医院的监管权、所有权和运营权之间的界限及其相互关系非常重要。从改革的具体操作来看，各试点城市在管办分开时更多关注的是监管权和举办权在形式上的分离，更多地讨论的是政府职能的内部分开，因此许多新设立的办医机构与相关部门的职能关系没有被明确区别开来，也没有脱离与政府的行政隶属关系。这使得管办分开的具体实践呈现出“形似而神不似”的特点。但也有一些城市如上海、深圳等地在界定责权关系方面进行了艰苦的、细致的探索，如深圳市试图成立一个类似于香港医管局的公法人机构，通过法律的形式界定相关的责权利关系。
从现有改革操作及其效果来看，管办分开在实践中呈现出以下几个特点：
1.管办分开通常会表现为设立新的办医机构
设立新的办医机构表面上看是“管”与“办”的职能在形式上的分离，但实际上它却可以使管办分开能够具有更坚实的机构基础和外部推力。在现有的制度环境下，如果没有机构的分离，一方面职能的分离会面临更大的阻力，另一方面则会使得这种分离无法从根本上克服政府内部监管的传统问题。因此对实践者来说，以设立新机构的形式来促成管办分开，是一个更易操作同时改革也较为彻底的方式。
2.管办分开将首先表现为政府职能的“内部”分开，然后再向法定化的方向发展
管办分开是一个渐进的过程，从管办不分、管办不清，到管办分开、管办清晰，需要一个过程。实践中的管办分开，要么是在卫生行政部门内部实行管办分离，要么是在政府内部实行管办分离；办医机构要么是政府的行政机构，要么是行政类的事业单位，体现了所有权与监督权分离的不彻底性，这是改革的阶段性表现。但是随着改革的进一步推进，履行所有权的办医机构则应当逐渐远离政府，成为一个法定机构，以彻底分开监管权和所有权，实现真正的公平监管。这不仅是改革的要求也是实践发展的必然。
3.管办分开不仅是权力的分离，还是权力的整合与协调过程
监督权与所有权分开后，需要解决所有权的到位问题，而所有权到位后则需要解决公立医院自主权即运营权到位的问题，因此仅仅分离权力是不够的，还需要建立权力的整合与协调机制，这就有赖于政事分开与法人治理结构的建立与完善。因此，实践中的管办分开与政事分开的关系似乎呈现出承上启下的分步特征。
管办分开本质上是一个责权利关系的重新调整过程，在实践中会遇到许多障碍。如果能够做到相关职能的清晰界定与协调的顺畅有力，从近期和长期来看，管办分开将至少会达到以下几个效果：(1)强化监管能力。卫生行政部门将更好地履行全行业统一监管的职责，改变传统行政性监管的方式，更多地做到依法监管；(2)强化举办者的管理能力。举办机构将依靠科学化、专业化的管理手段，而非行政性手段，实现对医院的资产管理和绩效考核，同时确保其公益性的体现；(3)推动社会化办医。随着监管权的归位，卫生等相关政府部门将坐正位置，鼓励、引导和支持社会资本发展医疗卫生事业；(4)增强公立医院的自主性。随着所有权的明确以及所有权和运营权的适度分离，公立医院将更多地按照市场规律来提供服务，提高服务的运行效率和质量。
实践中的管办分开是一个涉及面较广、政策性较强、周期性也较长的改革过程，它需要分步解决各种权力的分离和治理机制，因此面临部门博弈的阻力较大，推进的速度也较为缓慢。但是，管办分开在实践中的走向基本是不会改变的，具体只不过是形式上的差别和时间上的先后。