湟中县第一人民医院(青海 西宁) 811600
髌骨脱位是骨科临床上的常见病，以往治疗方式纷繁复杂，其相关解剖学及生物力学方面的研究和以此为依据的治疗方法很多，在髌骨内侧支持带中（包括髌骨内侧支持带浅层、内侧髌股韧带、内侧髌胫韧带、内侧髌半月板韧带），内侧髌股韧带是限制髌骨外侧脱位的主要结构。随着对内侧髌股韧带MPFL解剖和生物力学以及其在髌骨脱位及髌股关节不稳方面的认识不断深入，人们已认识到其对于髌骨稳定性的重要作用。
材料和方法
我院自2008年11月至2011年11月收治一组30例复发性髌骨脱位患者，年龄14岁—35岁，平均年龄18.05岁，其中男5例5个膝关节，女25例25个膝关节，患者均有两次以上髌骨脱位病史，平均5.23次/人，27例存在明显膝前疼痛症状。
查体见恐惧试验阳性，屈曲30度髌骨滑动实验髌骨外移均大于II度。术前对每位患者行Lysholm评分、IKDC主观评分、Kujala 膝关节评分并与术后随访结果进行比较分析
术前均行常规膝关节正侧位拍片，Merchant切线位及Laurin切线位明确髌股关节力线及骨性结构情况，行膝关节CT及MRI检查进一步明确膝关节胫骨结节-滑车关系及内侧髌股韧带损伤情况及髌股关节软骨损伤情况，所有患者中，A型股骨髁发育不良患者10人，男3人，女7人，Caton-Deschamps指数1.0—1.2之间，Insall-Salvati指数1.2—1.4之间，轴位片观察髌骨倾斜均小于20度（15度—20度）。
手术治疗：重建术前患者均行膝关节镜常规探查，患者仰卧，患肢下垂，常规探查髌股关节软骨情况及内侧髌股韧带损伤情况，据Outerbridge软骨病变分级标准，I度损伤3膝，II度损伤10膝，III度损伤12膝，IV度损伤5膝，II度—III度软骨损伤膝关节使用刨刀或射频电刀修整软骨面至表面平整，IV度损伤者软骨面修整后采用微骨折术处理创面，自上外侧常规入路置入镜头观察髌骨运动轨迹，可观察到关节轻度屈曲及屈曲超过90度使髌骨外侧半脱位及髌骨与股骨外侧髁的撞击与摩擦现象，探查完成后，所有患者均行内侧支持带重建术，取患者同侧自体腘绳肌腱，自膝关节下方胫骨内侧鹅足腱止点处取长约1.2—2cm切口，分开皮下组织，显露股薄肌腱止点，使用闭环取腱器切取股薄肌腱，取腱时应注意，清理副腱及腱鞘内分离取腱，Ethibond 2号缝线将取下肌腱两端编制缝合，预张后备用。
图1：所示自体腘绳肌腱修整后
髌骨固定：采用可吸收带线锚钉2枚，将自体肌腱固定于髌骨内缘上1/3，切开皮肤长约3cm，切开MPFL髌骨止点，咬骨钳处理髌骨内侧缘长约2cm，自内侧髌股韧带复合体第2层及第3层之间进行分离，注意分离时勿伤及内侧膝关节囊，分离直达收肌结节，自髌骨内缘新鲜化处理缘两端置入可吸收带线锚钉，锚钉置入需切实稳定，将取下自体腱中部置于新鲜化髌骨骨槽内后前后锚钉带线固定，确定固定稳固后，将自体腱两端导入先前分离至收肌结节软组织通道，确定移植腱未扭转及缠绕后，将两端Ethibond 2号缝线打结。
股骨固定：为实现韧带股骨止点解剖重建，需确认股骨内侧髁及收肌结节位置，自MPFL解剖止点钻入导针，打入导针时为防止导针进入关节腔股骨髁间窝内，应将导针朝向前并偏向腹侧，透视再次确认导针位置正确后，空心钻钻孔，打结后Ethibond 2号缝线末端导入骨道自对侧引出，膝关节屈曲20度到30度下牵拉缝线末端，至髌骨外缘与股骨外侧髁外缘平行，股骨骨道采用可吸收挤压螺钉固定，挤压螺钉固定时应避免移植腱扭转。
图2：股骨止点置入挤压螺钉后移植腱拟导入髌骨止点处
术毕，逐层缝合内侧髌股韧带复合体，检查髌股关节内外侧紧张度，必要时再次镜下探查髌骨轨迹。
术后处理：术后早期支具固定下活动，术后一周，患肢固定于伸直位，之后两周，膝关节可在0度到60度范围内屈伸活动，术后第三周开始屈伸0度到90度范围内屈伸活动并开始负重。
结果
所有患者术后均行随访，平均随访时间为27.5周，20例行术后关节镜探查软骨情况，无再次脱位发生，患者均诉术后膝关节稳定性增加及膝前疼痛症状明显缓解，查体：恐惧试验均为阴性，髌骨研磨试验阳性5例,术后评分：Kujala评分术前平均59.300分，术后平均85.355分；Lysholm评分术前平均52,.443分，术后平均84.356分，术后关节功能明显改善。
讨论
内侧髌股韧带是髌股内侧支持带复合体的重要组成部分，在屈膝0度到30度位时可提供50—60%的限制髌骨外翻力量，其损伤后，髌骨容易向外侧脱位，髌骨脱位后常可伴发髌股关节软骨损伤，如不予以及时处理将诱发髌股关节骨性关节炎，Marray等研究证实，髌骨脱位患者中94%存在内侧髌股韧带撕裂，因此，近年来MPFL修复或重建成为恢复髌股关节解剖关系的主要方法，Insall等认为，MPFL修复或重建的理想适应证应为：1、股骨滑车形态正常或A型发育不良；2、胫骨结节—滑车沟角存在0度到5度外翻角度或胫骨结节滑车沟距离在膝关节伸直位时应小于20mm；3、髌骨高度比值应无明显增大（Caton-Deschamps指数小于1.2或Insall—Salvati指数小于1.4）；4、髌骨倾斜度在轴位片上小于20度，测量时应以股骨髁后连线作为参照线，或存在倾斜但在体检时髌骨复位时无明显的外侧紧缩表现。本组患者中，无术后再次脱位出现，与手术适应症选择恰当有关。
术前应对MPFL的解剖特点有详尽的了解，其自髌骨内缘上1/3部横向止于股骨内侧髁近侧，韧带主要成分止于股骨内侧髁与收肌结节之间，Nomura等研究认为，MPFL在髌骨止点占髌骨近侧缘的27%±10%，髌骨止点较股骨止点更宽，最近的解剖研究证实，MPFL股骨止点应位于股骨后侧皮质延线前方，股骨内侧髁与皮质交界处及Blumensaat线最后点之间。如股骨止点过近或过远，可能导致屈曲时韧带张力过大，从而出现术后髌骨关节内侧疼痛症状及屈曲受限等并发症。
手术操作中应轻柔操作，注意尽可能保护隐神经髌下支，以往文献中内侧髌股韧带重建并发症包括再次脱位、疼痛、关节强直及髌骨骨折等，我们认为，出现再次脱位的原因不仅仅在于手术本身，而是在于髌股关节其他相关易感因素如高位髌骨、滑车发育不良及胫骨结节外偏和下肢力线异常相关。
相对于U形法重建MPFL及软组织缝合法重建，可吸收锚钉重建MPFL具有较为可靠的生物力学特性，因国人腘绳肌可取腱性成分长度较短，锚钉法也具有其特有的优势，单股股薄肌的抗拉强度及刚度也能满足相应的生物力学要求，镜下探查滑车发育情况及脱位后软骨损伤情况并给予相应的处理，较开放手术视野更为清晰，该术式相对简单，创伤小，术后膝关节功能评分明显改善，建议临床上能够更多采用。
论文作者:朱朝军
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第15期
论文发表时间:2017/2/17
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