黄石市中心医院 湖北 黄石 435000
【摘要】 目的:甲状腺手术中常规暴露喉返神经和寻找保留甲状旁腺的临床体会。方法：回顾性分析我院511例甲状腺手术病例资料。结果：术后没有出现永久性声嘶、声音低顿和术后手足抽搐病例。结论：甲状腺术中常规暴露喉返神经和仔细寻找保留甲状旁腺的有临床意义。
【关键词】甲状腺；喉返神经；甲状旁腺；临床体会
中图分类号 R587.1 文献标识码 A
甲状腺（包括甲状旁腺）是人体重要的内分泌器官，它具有调节人体生长，智力发育，物质代谢等极为重要的生理功能，对人体多种系统和腺体都有着重大影响。甲状腺周围有两层筋膜，外层为甲状腺鞘（外层被膜），内侧为甲状腺纤维囊（内层被膜），两层之间有血管和甲状旁腺。甲状旁腺一般有4个，为两对扁圆形小体，直径0.6-0.8cm，呈棕黄色或淡红色，位于侧叶后方上、中1/3交界处各一个，另两个在下1/3的后面。甲状腺手术时，应特别注意勿切甲状旁腺，以免引起低钙抽搐[1]。甲状腺邻近有喉上神经和喉返神经，均来自迷走神经。喉上神经在甲状腺上方颈内动脉深层分为两支，内侧支穿过甲状舌骨入喉，管理声门裂以上感觉；外支支配环甲肌。当结扎甲状腺上动静脉时，应紧贴腺体结扎，以免损伤外支。否则引起环甲肌瘫痪，致使声音降低。左喉返神经行程较长，绕主动脉弓沿气管旁上行，位置深，多在甲状腺下动脉后方与其交叉；右喉返神经行程较短，绕锁骨下动脉沿气管旁上行，位置浅，多在甲状腺下动脉前方与其交叉或穿行于动脉两分支之间。行甲状腺下动静脉结扎时，要远离甲状腺下极结扎，以免损伤喉返神经，引起一侧喉内肌瘫痪，导致声带麻痹而使声音嘶哑。甲状腺下动脉与喉返神经的相交部位约在侧叶中、下1/3交界处的后方，两喉返神经入喉前通常经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为显露喉返神经的标准[2]。2007年6月至2015年6月，我院共实施甲状腺手术511例，甲状腺术中常规暴露喉返神经和寻找保留甲状旁腺的临床体会如下。临床资料
一、一般资料
本组甲状腺手术511例，男性105例，女性551例，年龄最小16岁，最大78岁，平均年龄53岁。其中双侧全切除术30例，双侧近全切除术186例，甲状腺单侧或(和)双侧腺叶+峡部切除术295例。
二、手术方法
甲状腺手术患者，术前均行甲状腺B超、甲状腺功能及颈部CT检查。上述511例甲状腺手术，术中均全麻（气管插管），每例均常规暴露喉返神经，每例最少寻找到1枚甲状旁腺并给予保留。术中暴露喉返神经和寻找甲状旁腺的方法：常规在胸骨切迹上一横指，作衣领式切口，长约4-8cm，切开皮肤皮下及颈阔肌，沿颈浅筋膜游离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧至胸锁乳突肌前缘，缝扎上下颈浅静脉，游离颈前带状肌群，充分暴露甲状腺组织，必要时靠上端切断颈前带状肌，沿甲状腺内层被摸（固有被膜）与外层被摸（外科被膜）之间游离，两层之间有甲状腺血管、淋巴、神经和甲状旁腺。首先结扎甲状腺中静脉，再找甲状腺下动脉和喉返神经，一般甲状腺下动脉与喉返神经的相交部位约在侧叶中、下1/3交界处的后方，两喉返神经入喉前通常经过环甲关节后方（甲状软骨下角外下约0.5cm处入喉），左喉返神经行程较长，位置深，多在甲状腺下动脉后方与其交叉；右喉返神经行程较短，位置浅，多在甲状腺下动脉前方与其交叉或穿行于动脉两分支之间。喉返神经一般沿气管食管沟向上纵向走形，紧贴气管至环甲关节后方即甲状软骨下角外下约0.5cm处入喉，呈白色组织，无搏动。甲状腺下动脉偶尔有搏动感，但它进入甲状腺组织。充分暴露出喉返神经及入口处，辨别清喉返神经和甲状腺下动脉后，再结扎甲状腺下动静脉，同时寻找下甲状旁腺，容易找到，一般位于甲状腺外后下1/3内层被膜外处，见扁圆样黄豆大小棕黄色或淡红色组织给予保留，结扎甲状腺下动静脉后，甲状旁腺一般呈褐色（可能缺少血供原因）；上甲状旁腺较难找，但在侧叶后方上、中1/3交界处仍可找到。这样在紧贴甲状腺上极结扎甲状腺上动静脉，以免损伤喉上神经。做甲状腺全或(和)近全切除术或(和)腺叶+峡部切除术，常规暴露喉返神经，损伤喉返神经的可能性非常小；仔细寻找并保留甲状旁腺，术后低钙手足抽搐的可能性非常小。
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结果
我院近7年实施511例甲状腺全/次全切除术和甲状腺叶+峡部切除术，术中均行手术侧喉返神经探查术，完全暴露出喉返神经，并给予了很好的保护；术中均仔细寻找并保留甲状旁腺。但有5例患者喉返神经不同程度的损伤，发生率为0.98%，无永久性损伤，无双侧喉返神经的损伤，有18例低钙血症，发生率3.52%，无永久性低钙血症发生，远远低于国外数据的报道。国外文献[3]数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开）；有症状的低钙血症发生率14%（永久性低钙血症为2.2%），术后并发症的发生与术者经验有关。
讨论
所有甲状腺手术，术前均行颈部甲状腺B超、CT和甲状腺功能检查。颈部超声证实甲状腺中是否存在结节或（和）肿块，确定其大小、数量、位置、质地（实性或囊性或混合性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有关淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部良性[4]:①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大:①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清等 。
全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残留；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处非肿瘤性甲状腺组织)。全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减（可能终生口服甲状腺片）；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损或（和）喉返神经损伤的概率增大。全/近全甲状腺切除术适应症：①童年期有颈部放射性照射史或放射性尘埃接触；②原发灶最大直径>4cm; ③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，而行术后碘131治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（气管、食管、颈动脉或纵膈侵犯等）；⑧结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。甲状腺叶+峡部切除术的适应症：局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节[5]。
综上所述，掌握甲状腺手术的适应症，做甲状腺全/近全切除术和腺叶+峡部切除术时，切口要暴露良好，充分暴露出喉返神经，仔细寻找到甲状旁腺（如不小心将甲状旁腺误切，确认后将切除的甲状旁腺组织（呈褐色）切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内），再做甲状腺上、下动静脉的结扎。这样在喉返神经的直视下，损伤其神经的可能性就非常少见了；仔细寻找甲状旁腺并保留，术后低钙血症也不多见了。
参考文献
[1] 高绪文,李继莲.甲状腺疾病[M].北京.人民卫生出版社.2000:1-4.
[2] 彭裕文.局部解剖学[M].北京. 人民卫生出版社.2002:41-43.
[3] RÖher HD Goretzki PE,Hellmann P,et al.Complications in thyroidsurgery.Incidence and therapy[J].Chirurg,1999,70:999-1010.
[4] Moon WJ, Kwag HJ,Na DG.Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia(“leave mealone”lesion)to differeniate it from follicular adenoma?Acta[J]. Radiologica,2009,50:383-388.
[5] 滕卫平，曾正陪，李光伟，宁光.中国甲状腺疾病诊治指南[M].北京：人民卫生出版社，2008:60-64.
作者简介：
张金山，湖北省黄石市中心医院（普爱院区）肿外一科，主治医师；
通讯作者：
饶丹，湖北省黄石市中心医院（中心院区）整形外科，主管护师。
论文作者:张金山,毛哲玉,饶丹(通讯作者)
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿
论文发表时间:2016/1/15
标签：甲状腺论文; 甲状旁腺论文; 神经论文; 动脉论文; 切除术论文; 损伤论文; 术后论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿论文;