江苏省昆山市第一人民医院，麻醉科
—病例简介
患者女性，52岁，因“绝经后三年，不规则阴道出血一月余”于2015年7月11日就诊我院。该患者自一月前出现阴道不规则出血，无腹痛，平时月经规律，无痛经，绝经三年，故未重视。五天前小便后阴道大量出血，伴有血块，至我院门诊就诊，行阴道镜下活检病理诊断，门诊诊断为“宫颈癌待排”收住入院。患者二十年前行“异位妊娠治疗术+输卵管绝育术+子宫肌瘤剜除术”。病程中，患者二便正常，体重无明显变化。查体：皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块。四肢活动自如，无畸形，下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，双侧足背动脉搏动存在。专科情况：外阴已产型，阴道畅通，白带淡黄色，宫颈肥大，表面糜烂样改变，有触性出血，宫体前位，宫体萎缩，双附件未及明显异常，宫旁组织增厚。B超：宫颈区异常回声团。宫颈活检病理：宫颈浸润性鳞癌，宫颈腺体异型增生，局部癌变。全腹部CT平扫+增强：肝脏多发囊肿，胆囊结石，胆囊炎，左肾小囊肿。宫颈及子宫体下部增大，密度不均，与膀胱右后壁分界不清并增厚，局部呈结节状改变并明显异常强化，考虑占位并侵犯膀胱右后壁。CEA：976ng/ml，CA125:1420U/ml，CA153:239.10U/ml’。心电图（术前一天）：窦性心动过速，P：115bpm’，胸片(术前一天)：双肺纹理增粗。经上海肿瘤医院会诊，结合病史检查，考虑患者宫颈癌IIa期诊断明确，不排除卵巢癌宫颈癌转移可能，建议手术治疗。
手术治疗
患者于2015年7月21日在全麻复合硬麻下行广泛全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。
患者入室监测：P：117次/分，BP ：102/58 mmHg，R：20次/分。SPO2:91%。予以3L/min氧气经鼻导管吸氧五分钟后，SPO2上升至98%，遂开始硬膜外L2-3麻醉穿刺置管，1%利多卡因5ml试验量，右颈内静脉穿刺置管，全身麻醉芬太尼0.2mg、依托咪酯20mg’、斯可林100mg诱导插管，过程顺利无特殊。气管插管后SPO2：98%，ETCO2：36mmHg，VT：400ml ；R 12次/分。双肺听诊无异常。麻醉以丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵维持，手术开始时硬膜外予0.375%罗哌卡因5ml追加。手术开始1个小时，中心静脉压8cmH20，P：110-120次/分。BP：90-100/40-50 mmHg，SPO2开始出现间断下降至95%，提高供氧流量后回升至97%。因血压偏低，停止静脉麻醉药药物，改用吸入药七氟烷，间断给予去氧肾上腺素40ug维持血压。手术开始后两小时，患者突然出现血压，血氧饱和度的下降，最低达60%，伴血压下降至70/30 mmHg，予以地塞米松、甲强龙、异丙肾上腺素、肾上腺素处理后患者心率、血压、脉氧持续下降，血气分析：二氧化碳压：80.3mmHg，氧分压：29.8mmHg，在给予胸外心脏按压10分钟后患者脉氧上升至100%，心率130次/分，血压145/89mmHg，自主呼吸，拟转至ICU进一步救治。在转运过程中再次出现脉氧、血压、心率突然下降，再次进行抢救后心率恢复至130次/分，自主呼吸25次/分，SPO2：85%。转至ICU后患者出现呼吸心跳停止，持续心肺复苏仍未见效，患者死亡。
三， 讨论
（一）肺栓塞
肺栓塞(pulmonary embolism , PE) ，又称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism) ，是各种内外源栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞引起的肺出血或者是坏死称为肺梗死。其临床表现可从无症状到咳血乃至猝死，症状与栓子大小，栓塞发生速度与基础心肺功能相关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床表现为典型肺栓塞三联征：呼吸困难、胸痛、咳血的不足20%。【1】患者常突发呼吸困难，胸痛程度剧烈，严重甚至容易导致昏厥，对其生存质量影响严重。临床研究表明，肺栓塞发病原因与年龄因素、心肺疾病、创伤、肿瘤及妊娠或避孕药有关。年龄在60岁以上者，肺栓塞发病率最高，可达20%及以上。与健康人群相比，心肺疾病患者肺栓塞发病率更高。风湿性心脏病合并肺栓塞者居多。盆骨、脊柱骨折等创伤患者，脊髓中脂肪滴形成栓子，肺栓塞发病率更高。妊娠及服用避孕药，或静脉输注雌激素者，肺栓塞发病率更高。
肺栓塞的诊断与治疗常规采用心电图、血气分析、肺血管造影等方法诊断肺栓塞。心电图检查，可见重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变，临床可视患者心电图情况，诊断是否存在肺栓塞。血气分析PaO240%，血乳酸脱氢酶在450U以上，为肺栓塞的典型血气分析指标表现。肺血管造影，一般可见X线征线，如肺血管造影结果提示存在上述问题，则可判断患者肺血管内存在缺损，或肺动脉存在断流问题，可确诊患者为肺栓塞。
肺栓塞患者常存在剧烈疼痛，常规治疗方法以卧床休息、吸氧、止痛等为主，可给予患者阿托平或吗啡等，缓解患者疼痛，同时，可视患者病情，考虑给予异丙基肾上腺素等治疗并发的心衰或休克。抗凝治疗及外科手术治疗，是临床常用两种较为有效的肺栓塞治疗方法。抗凝治疗，药物以肝素为主，可视患者是否存在溶栓禁忌症，考虑给予尿激酶等溶栓治疗。外科手术治疗方法，包括肺栓塞取栓术、导管抽吸静脉血栓术等。
（三）本文病例
本例病人是肿瘤患者，血液本就处于高凝状态，纵观病史，从入院到手术的一周之内，基础心率从75次/分上升到了117次/分，入手术室时，血氧饱和度仅仅91%，这在一般情况良好没有肺部疾病的病人身上本就值得警惕和怀疑，但是麻醉师的术前随访工作仅认为是病人的紧张状态导致了心率增快而忽视了心率的动态增快过程，吸氧之后血氧饱和度的上升也让麻醉师再次漏掉了发现肺栓塞的机会。
这个病人的心电图的心率增快及术前D-二聚体的增高和相对的低血压结果都应该高度警惕肺栓塞的发生。在高度怀疑后及时增加辅助检查，CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像，超声心动图和肺动脉造影来明确诊断。心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞。病人情况出现恶化时的血气分析结果的高二氧化碳分压和低氧分压也支持了肺栓塞的诊断。心博骤停后进行的胸外按压使血管内的巨大血栓破碎，分散，减轻了肺栓塞的程度，所以一度出现了病人的血氧饱和度上升的改善情况，但是我们并没有尽早诊断且积极开始溶栓治疗，导致病人病情的不可逆转。这种血流动力学不稳定的急性大面积肺栓塞，可以应用导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术。
鉴于明确诊断的困难性，2015年中华医学会专家共识提出了简便易行的“三步走”策略，即首先进行临床可能性评估，，然后进行初始危险分层，最后组间选择检查手段明确诊断。对高危患者首选CT肺动脉造影明确诊断，对非高危患者如临床概率为中、低或可能性小，建议使用高敏法检测D-二聚体，阴性可排除急性肺栓塞，从而减少不必要的影像学和辐射。【2】
在这个病例中，术前临床医生完善术前检查，麻醉医生积极术前访视，术中严密警惕各种异常指标，重点病人的术前术中动态的血压和血气监控都是可以改进的地方。以此为鉴，我们医院现在积极开展了术前预防深静脉血栓的措施，高危病人围手术期穿弹力袜，有抗凝和溶栓治疗禁忌的患者置入下腔静脉滤器。术前预防性抗凝和术后抗凝，术中密切关注，一旦发生，积极干预是才能提高救治质量。
并发症及护理
肺栓塞并发症以深静脉血栓为主，本文病历中，于术前提前要求患者围术期穿弹力袜，目的在于实现对下肢深静脉血栓的预防。
为提高治疗有效率，应于围术期，加强对患者的护理，从心理护理、环境护理、给药、并发症预防等角度入手，改善患者的不良心理状态，提高患者治疗依从性，确保治疗安全有效。
参考文献：
[1]急性肺栓塞的规范化诊疗—英国最新的肺栓塞指南 ，邓跃林，第二届中青年医师急危重症论坛论文汇编
[2] 急性肺栓塞诊断与治疗—中国专家共识2015发布，黄岚
[3]李娜,王燕. 23例肺癌并发肺栓塞的临床分析[J]. 中国肺癌杂志,2014,03:254-259.
[4]周奕,杨京华,刘双. 622例急性肺栓塞患者的临床特点分析[J]. 心肺血管病杂志,2014,06:820-824.
[5]汪铮,陈孝谦,李秀. 肺栓塞患者危险因素及临床特征分析[J]. 临床肺科杂志,2013,02:255-257.
[6]刘秀叶,崔炜. 肺栓塞严重程度评估方法[J]. 心血管病学进展,2013,06:780-784.
[7]伍海伦. 肺栓塞患者D-D二聚体水平分析[J]. 中国实用医药,2012,17:50-51.
论文作者:蔡玥娇，吴立，钱福元
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/4
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