吕志刚
(济源市第二人民医院 骨科 ,河南 459000)
【摘要】目的：探讨跟骨外侧入路手术治疗关节内跟骨骨折的临床治疗效果。方法：选择我院2009年12月-2013年5月间收治的跟骨关节内骨折患者共56例，应用跟骨外侧扩大L形入路进行手术复位内固定方法进行治疗，根据临床治疗效果，对手术细节进行分析与讨论。结果：所有患者在伤后6-10天手术，平均手术时间80分钟，出血量95ml,手术切口皮缘部分坏死3例，切口不愈合3例，平均随访时间18个月，按Maryland足部评分系统评价术后功能，优40足，凉16足，可5足，优良率92%。结论:外侧扩大L形入路手术治疗跟骨关节内骨折的效果确切，具有临床推广应用的价值。
【关键词】外侧扩大L形入路；内固定；跟骨关节内骨折；
跟骨骨折是足部最常见的骨折，约占人体所有骨折的2%，其中60%-75%为关节内骨折[1]。跟骨关节内骨折是由高能量损伤导致的，多伴有关节面的塌陷，非手术治疗后遗症较多，手术治疗难度较大，并发症较多。随着临床实践的深入研究、手术技术的提高，现多采用外侧扩大L形入路对跟骨关节内骨折进行切开复位内固定治疗，可暴露跟骨整个外侧面和距下关节面，且固定空间大，可取得高于90%的成功率，适用于90%以上累及后关节面的跟骨骨折及伴有跟骰关节骨折以为的跟骨关节内骨折患者[2-4]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组56例61足，其中男性48例52足，女性8例9足，年龄18-60岁，平均42岁，左足17例右足34例双足5例（男4例女1例），致伤原因均为坠落伤，合并腰椎骨折3例，跟内侧软组织挫裂伤3例。32例34足行跟骨CT扫描，按Sanders分型:II17足，III型12足，IV型5足。入院后抬高患足、制动、冰敷、脱水消肿药物应用，跟部软组织肿胀消退，皮肤皱褶试验阳性约伤后6-10天进行手术治疗，对吸烟者要求其入院后即禁烟，合并糖尿病者，术前进行有效的降糖治疗。
1.2 方法
采用腰硬联合麻醉，合并腰椎骨折者采用全麻，单侧者采用健侧卧位，双侧者采用俯卧位，使用止血带，手术时间尽可能控制在一个止血带周期内完成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆切口起自外踝上方3-5cm水平跟腱与腓骨连线的中点向下至足外侧皮肤与足底皮肤交界水平弧形向前至第五跖骨基底部，跟骨的实质部位直达骨膜，锐性紧贴跟骨骨膜由远向近剥离形成权后骨膜筋膜皮瓣，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，使用非接触牵引技术最大程度保护皮瓣血循环，充分显露跟骨外侧壁、距下关节、跟骰关节，掀起膨隆裂开的外侧壁骨皮质，可见跟骨丘部翻转塌陷进入跟骨体内Neutral中立三角的骨疏松区内，直视下撬拨复位距下关节面，必要时辅以克氏针临时固定，也可以借助斯氏针骨牵引配合手法挤压矫正以恢复跟骨的长、宽、高度，C臂机X透视观察跟骨的外形轮廓、B?hler角、Gissane角、跟骰关节复位满意后，选择合适的跟骨接骨板进行“三点固定”，骨缺损区填充明胶海绵，未植骨，另作小切口于皮瓣下放置引流条或引流管，切口关闭时应子远、近端向皮瓣三角部汇合，棉垫及弹力绷带加压包扎固定。
1.3 术后处理
常规抗生素、脱水消肿药物应用，根据切口情况适时换药，48-72小时拔出引流条或管，2-3周拆除缝线。麻醉恢复后主动进行踝趾伸屈活动，1周后在床上开始进行足部“滚轴”运动，促进踝足部血液循环及距下关节面的早期“磨造”，以减少或减轻关节僵硬、创伤性关节炎的发生。6周时逐渐部分负重，如出现废用性骨质疏松，渐进性间断压力负荷锻炼，12周根据X线片表现决定是否完全负重或适当延后进行。
2 结果
56例手术时间55-110分钟，平均80分钟，术中出血量60-200ml,平均95ml,手术切口一期愈合55足，皮缘部分坏死3例3足，换药处理后延迟愈合，切口不愈合3例3足（钢板部分外露，骨折愈合后尽早取出钢板后愈合）。所有患者获得6-36个月（平均18个月）随访，按Maryland足部评分系统评价术后功能，优40足，凉16足，可5足，优良率92%。
3 讨论
对于跟骨关节内骨折的最佳治疗方法，虽然目前尚未达成共识，但对于骨折移位大于1-2mm的跟骨关节内骨折仍有进行手术治疗的绝对指征，且经典的“L”形外侧扩大切口的手术方法，由于其可彻底暴露跟骨、保护腓肠神经，以及降低腓骨肌腱炎的发生率，临床应用最为广泛[4]。
本组切口并发症10.2%，主要为切口皮缘部分缺血坏死、切口延迟愈合或不愈合、内固定物外露，未发生手术切口感染。预防切口并发症的体会：⑴入院后可以不使用石膏托外固定，但一定要抬高患肢并配合冰敷，同时使用脱水剂消肿治疗，尽可能减轻骨折后跟骨周围软组织的创伤性反应。⑵切口水平段“宁低勿高”，尽量不使用电刀，采用锐性分离，避免软组织分层，切口的转角处采用大角度的弧形切口，避免转角处软组织缺血坏死。⑶使用非接触牵引技术拉开皮瓣，皮瓣下垫纱布卷尽量使皮瓣不打褶，最大限度地保护皮瓣的血循环。⑷内固定物可以适当塑性，以利于板与跟骨外侧壁良好贴合，避免内固定物顶压皮瓣影响血循环。⑸皮瓣下放置引流装置要避开皮瓣的转角处，另行切口，保持引流通畅，换药时发现皮瓣下形成血肿要及时排挤并适当加压包扎。⑹吸烟患者一定要戒烟一周后再做手术。⑺正确把握手术时机，不能操之过急。待跟部软组织水肿消退，皮肤皱褶试验阳性，局部皮瓣血循环渐恢复，一般在伤后7-10天手术为宜。
目前对于骨折复位后出现的骨缺损处理，植骨与否存在争论。Sanders等认为:跟骨的血供丰富，即使不植骨，愈合不成问题，缺损的骨质可在4-8周骨性愈合，手术达到三点支撑固定后可以充分支撑关节面并防止塌陷，一般无需植骨[1,5]。Letournel[6]认为骨缺损的部位为跟骨的中央三角区，本身骨质疏松，跟骨具有较强的骨愈合能力，除非有严重的骨缺损，否则无需植骨。只要掌握合理的复位固定方法，对跟骨骨折术中残留的骨缺损不植骨并不增加骨折再移位和关节面再塌陷的危险，不影响骨折愈合[7]。本组患者均未行植骨，骨质缺损区填塞明胶海绵止血，随访时未发现跟骨复位的再丢失，我们倾向不植骨。
对于跟骨关节内骨折，采用外侧扩大L形入路手术治疗跟骨关节内骨折的效果确切，具有临床推广应用的价值。注重术前的预处理、手术时机的把握、皮瓣的解剖操作、良好的复位及妥善的三点支撑固定、术中植骨的取舍、术后及时到位的康复锻炼等环节，才能收到良好的治疗效果。
参考文献：
[1]陈滨,王刚,张晟，等.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志，2009，15(1):12-14.
[2]梁军，辛景义，曹红彬.改良外侧“L”形切口治疗跟骨关节内移位骨折[J].中华骨科杂志，2012,32(8):751-755.
[3]钟宗雨，盛加根，殷文清，等.临床应用外固定支架在内侧短缩型跟骨骨折切开复位内固定术中的价值[J].中华创伤骨科杂志，2014,16(3):268-270.
[4]施忠民，蒋垚.跟骨关节内骨折的微创治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2012,14(12):1089-1091.
[5]赵宏谋，杨天峰，俞光荣.植骨与不植骨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2011,13(8):5725-729.
[6]Letournel E.Open treatment of acute calcaneal fractures [J] Clin Orthop Relat Res,1993,(290):60-67.
[7]燕晓宁，罗从风，曾炳芳，等.跟骨骨折中骨缺损不植骨安全性及疗效研究[J].中华创伤骨科杂志，2007,9（11）:134-140.
论文作者:吕志刚
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/16
标签：切口论文; 关节论文; 手术论文; 骨关节论文; 骨科论文; 软组织论文; 血循环论文; 《中国医学人文》2015年第10期供稿论文;