哈尔滨市第二医院放射科 150056
【摘 要】类风湿性关节炎为一种泛发性结缔组织病，骨关节和周身结缔组织皆可受累。约15％～20％系统性红斑狼疮患者伴有严重的类风湿性关节炎。有人认为本病和其它结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和结节性多发动脉炎等是同一病变的不同表现。
【关键词】X线；类风湿性关节炎；诊断
1病因与病理
1.1病因
本病的病因不明，有关学说包括细菌学说、传染变态反应学说、传染神经原学说、粘多糖酸酶学说和内分泌学说。细菌学说认为本病主要为链球菌感染所致，反复性慢性感染引起组织过敏是本病发生的基础。
1.2.病理
主要病变见于关节滑膜，其病理过程可分为渗出期和增殖期。早期为滑膜炎症反应、充血、水肿及中性多核细胞渗出，之后即被含淋巴细胞的渗出液所取代。随病变进展，滑膜逐渐增厚，表面形成血管翳。血管翳多起于关节周围，并延伸至整个关节面，破坏关节软骨及其下方骨皮质，关节腔逐渐消失，形成纤维性强直，最终呈骨性强直。关节囊可因滑膜和纤维层的增殖而变厚，关节附近的肌肉特别是伸肌发生萎缩。
2临床表现
本病可见于任何年龄，早期症状包括低热、疲劳、体重减轻、肌肉酸痛、血沉快，之后出现关节症状。急性发病者可出现高热、疼痛、白细胞增多。关节症状包括关节梭形肿胀、疼痛、活动受限，之后出现肌无力和肌萎缩，关节积液，并呈伸、屈之收缩状态或半脱位状态。约1/4患者出现典型的皮下结节，常见于腕、鹰嘴突和踝部。关节之侵犯最常起于近侧指间关节，常为对称性，并有游走性特点。通常，如腕关节受累，则裸关节常不被侵犯；掌指关节如受累，则跖趾关节多正常。实验室检查一般都有贫血，血清蛋白低，球蛋白高。血清类风湿因子在本病中几乎皆为阳性，而在强直性脊柱炎中则很少为阳性。
3X线表现
骨关节的X线改变出现的时间不等，约95％病例于症状出现3个月后即有改变，有的患者于症状出现3年后仍无X线改变。早期X线改变包括关节周围软组织肿胀，关节邻近骨质疏松，关节间隙增宽，骨膜反应和骨化，骨质侵蚀和假囊形成，关节间隙变窄，关节半脱位和滑膜囊肿。根据早期改变可在临床之前做出诊断。
3.1关节周围软组织肿胀
典型者呈梭形，因关节积液、滑膜充血增厚和关节周围软组织水肿所致。最常见于近侧指间关节，明显的梭形肿胀可使掌指关节分离，多见于食指和中指。膝关节积液和滑囊增厚在X线上易于显示。肘关节积液时由于滑囊外脂肪被推移，在侧位像上于肱骨远端背侧出现长条状透亮的脂肪影，掌侧脂肪层变短，下端离开喙突窝或消失，这种表现称阳性脂肪垫征，是肘关节积液的表现，亦可见于肘部外伤，而非本病的特征表现。
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3.2骨膜反应和骨化
关节积液使骨膜反应，因而刺激新骨生成，反复刺激引起层状新骨形成，继而呈一致性增厚，并与骨皮质融合。这种改变通常限于关节邻近，并伴有关节周围轻度骨侵蚀。骨膜新骨可完全被吸收，不留残迹。骨膜反应亦可见于离关节较远的骨干上，其形成是因肌健及韧带附着部邻近之慢性腱鞘炎所致，常见于踝关节邻近，有时可见于指骨骨干、第5趾骨基底部和拇趾骨，可呈羽毛状或平行的层状。
3.3骨侵蚀和假囊形成
①骨侵蚀：是关节皮质和骨皮质的边缘性破坏。关节皮质的侵蚀是关节软骨早期破坏的反映。它是来自滑膜上的血管翳侵犯关节面的结果，关节皮质侵蚀的部位决定于滑膜反折的部位，因为血管翳自该处开始侵蚀关节面。由于关节的滑膜反折部位各不相同，所以每个关节皮质侵蚀的部位也不一致。骨皮质侵蚀虽可发生在各个关节，但小关节多于大关节，且出现较早。足骨的改变常在趾骨头的内侧缘。第2颈椎齿状突也常在早期发生骨侵蚀，且可发展成广泛的骨破坏。关节皮质侵蚀痊愈时表现为骨硬化，但不规则的边缘则持久存在，特别是指骨和齿状突。骨皮质侵蚀发生于肌腱和韧带附着处，是软组织病变引起的改变，常见于跟骨的后下缘和第3、4、5肋骨的后上缘。跟骨病变除显示浅表的骨皮质侵蚀，尚能出现边缘不规则的骨膜增生。肋骨的改变呈局限性浅表的凹陷。②假囊：最常见于关节软骨下方，是由于邻近关节软骨的破坏，使血管翳侵入骨内所致，其大小可达4～6mm。假囊通向关节下面之通道最终可完全消失。假囊内充有纤维及软骨组织而呈透亮影，周边有骨硬化、最后可为骨质充填。假囊亦可发生在离关节较远部位，其形成是由于血管翳经关节囊沿血管沟或通过关节囊缺损区侵入骨内的结果。
3.4关节间隙变窄
是关节软骨破坏的结果，早期仅有关节间隙狭窄而不伴有关节皮质破坏，常见于指间关节，腕、膝和髋关节。早期关节间隙狭窄，且关节皮质完整，有一定特征性，可以同感染性关节炎鉴别。后者当软骨破坏造成关节间隙狭窄时，关节皮质已有破坏。
3.5滑膜囊肿
常见于膝、髋和肩，其它关节亦可发生。髋关节之滑膜囊肿可突入盆腔内，压迫膀胱和腹部器官。膝关节之滑膜囊肿多位于膝之下方，大者可延伸至踝关节。滑膜囊肿为正常滑囊之延伸，或为关节囊或肌腱囊破裂的结果。经关节造影易于诊断
3.6晚期改变
晚期的改变包括四肢之伸屈肌萎缩和关节脱位或半脱位，骨端破坏和骨性融合。脱位以指间关节、掌指关节和肘关节为显著。常造成手指向尺侧偏斜的畸形，是本病的典型临床表现。当关节皮质发生明显的破坏后，骨破坏可自关节面延至骨端，常见于锁骨肩峰端、掌骨和跖骨。关节破坏停止后即形成骨性强直，并有畸形。
参考文献：
[1]余卫，冯逢，林强，孟春玲，刘维，蒋明.类风湿性关节炎腕关节病变的影像学分析：X线、CT和MR影像对比观察[J].中华放射学杂志，2004年04期
[2]孙瑛，路阳，崔刘福，陈晓欣，刘赓年.类风湿性关节炎早期X线征象分析[J].中国康复医学杂志，1996年03期
论文作者:于春玲
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/9/26
标签：关节论文; 皮质论文; 骨膜论文; 软骨论文; 学说论文; 囊肿论文; 间隙论文; 《中国蒙医药》2016年4月第4期论文;