新型农村合作医疗对灾难性卫生支出的影响研究，本文主要内容关键词为：灾难性论文,支出论文,新型农村合作医疗论文,卫生论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1004-7778(2009)09-0027-03
新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度对参合农民疾病经济负担的影响，可以通过对补偿前后灾难性卫生支出发生情况的变化来反映。本文通过对2006年和2008年山东和宁夏两省(自治区)新农合制度补偿前后住院费用造成灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出平均差距的分析，研究新农合制度在降低住院费用造成灾难性卫生支出中的作用。
一、资料来源与研究方法
1.资料来源
本研究采用多阶段分层抽样的方法。根据山东省和宁夏回族自治区社会经济发展状况，对开展新农合试点的县(市)按家庭人均纯收入由高到低进行排序并分为三组：经济发达组、经济中等发达组、经济欠发达(贫困)组。在考虑了地理分布因素后，在山东省抽出了经济相对发达的济南市章丘市、经济中等发达的潍坊市昌乐县、经济欠发达的聊城市东阿县；在宁夏回族自治区抽出了经济相对发达的青铜峡市、经济中等发达的银川市永宁县、经济欠发达的吴忠市中宁县。在这6个县(市)中，按照相同的抽样原则，每个县抽出三个乡镇，每个乡镇再按照经济发展水平的好、中、差各抽出2个村。最后根据每个村的户主花名册进行等距抽样，基线每村抽取60户左右，终末每村抽取30户。每户的所有家庭成员均为调查对象，如调查对象不在家，则请其家人代答。基线调查共抽取了18个乡镇108个行政村的6138户家庭，实际调查人数22636人。终末调查在相同的乡镇和行政村中抽取了3288户，共13481人。
2.相关定义和计算方法
(1)灾难性卫生支出。在一定时期内，当家庭需要削减基本生活支出支付家庭成员的医疗费用时，该医疗费用被认为是灾难性卫生支出。在具体对灾难性卫生支出的界定中，通常事先选定一个阈值。在一个特定的时期内，当家庭的卫生支出超出了原先所界定的阈值，则认为该家庭发生了灾难性卫生支出。在本研究中，采用40％为标准，卫生支出占家庭支付能力超过这一标准则被定义为发生灾难性卫生支出[1，2，3]。
(2)家庭非食品性支出。在对灾难性卫生支出的研究中，“家庭支付能力”定义为除了维持生存需要之外所需的有效收入。这一标准通常用“家庭支出情况”来代替[4]，因为它比收入更能准确反映家庭购买力。在本研究中，“家庭非食品性支出”是指家庭总支出(不含生产性支出)减去食品性支出，包括住房、日用、教育、健康、交通通讯及赠与支出等[5]。
(3)灾难性卫生支出发生率。是指发生灾难性卫生支出家庭的频数占家庭总数的比例。通过计算新农合补偿前后的灾难性卫生支出发生率，反映新农合补偿对降低疾病经济负担的影响。
新农合补偿前灾难性卫生支出发生率=补偿前灾难性卫生支出发生户数÷家庭总数 (1)
新农合补偿后灾难性卫生支出发生率=补偿后灾难性卫生支出发生户数÷家庭总数 (2)
新农合补偿对灾难性卫生支出发生率的影响=(1)式-(2)式
(4)灾难性卫生支出的平均差距。灾难性卫生支出平均差距反映灾难性严重程度。通过计算家庭卫生支出在多大程度上高于界定的灾难性卫生支出阈值40％，该缺口的大小即反映灾难性严重程度。
补偿前平均灾难性卫生支出平均差距=∑(发生灾难性卫生支出家庭的医疗费用占家庭非食品性支出的百分比-界定标准)÷全部样本家庭数(3)
补偿后平均灾难性卫生支出平均差距=∑(发生灾难性卫生支出家庭的自付费用占家庭非食品性支出的百分比-界定标准)÷全部样本家庭数(4)式
此处发生灾难性卫生支出家庭是指在新农合补偿后仍发生灾难性卫生支出的家庭。
灾难性卫生支出平均差距下降程度=(3)式-(4)式
灾难性卫生支出平均差距下降率=[(3)式-(4)式]÷(3)式
二、结果与分析
1.新农合住院费用补偿对灾难性卫生支出发生率的影响
将年人均住院费用占家庭非食品性支出40％作为界限，大于等于该标准的家庭即认为发生灾难性卫生支出。调查样本中，2006年补偿前灾难性卫生支出发生家庭数山东为147户、宁夏为102户，补偿后两省(自治区)分别下降10户左右。2008年补偿前灾难性卫生支出发生家庭数山东为92户、宁夏为104户，补偿后两省(自治区)分别下降20户左右。从表1中可以看出，2008年新农合补偿后灾难性卫生支出发生率的降幅远高于2006年的降幅，显示2008年新农合住院费用补偿对降低灾难性卫生支出的作用优于2006年。
另外，山东、宁夏两省(自治区)在补偿前，住院费用导致灾难性卫生支出发生率2006年均低于5％，但2008年均高于5％，说明2008年住院费用对家庭负担的影响要高于2006年。山东省2008年补偿后灾难性卫生支出发生率与2006年相当，而宁夏该比例2008年高于2006年。由此可见，虽然2008年新农合补偿在降低灾难性卫生支出发生广度上的作用提高，但是由于补偿前的灾难性卫生支出发生率提高，对总人群而言，2008年灾难性卫生支出发生的广度并未因为新农合补偿而低于2006年。对于切实降低灾难性卫生支出发生广度，除了新农合补偿外，更重要的是降低医疗费用。
2.新农合住院费用补偿对灾难性卫生支出发生率影响的灵敏度分析(Sensitivity Analysis)
如果将年人均住院费用占家庭非食品性支出40％作为发生灾难性卫生支出的唯一标准，得到的结论可能缺乏全面性。因而，通过灵敏度分析，分析在不同的灾难性卫生支出发生的标准下，新农合补偿对灾难性卫生支出发生率的影响。
表2是分别将住院费用占家庭非食品性支出的60％、50％、40％、30％、20％作为灾难性卫生支出发生的标准，山东、宁夏两省(自治区)住院费用在新农合补偿前后灾难性卫生支出发生率情况。
从表中可以看出，不论是以哪一比例为标准，在补偿前灾难性卫生支出发生率2008年均高于2006年。在山东省，2008年新农合补偿对以60％为标准的灾难性卫生支出发生率下降最多。在宁夏，2008年新农合补偿使灾难性卫生支出发生率下降最多的是在30％标准组。这提示了山东省住院费用补偿比例设置对补偿最高的住院费用段作用更明显，宁夏补偿比例的设置对最高费用段的作用不如对次高费用段补偿的作用明显。
3.新农合住院费用补偿对灾难性卫生支出平均差距的影响
灾难性卫生支出的平均差距用于测量同一个国家或地区在不同时期或政策干预后，灾难性卫生支出的变化趋势。如果平均差距降低，反映该地区灾难性卫生支出的总体影响程度下降；反之，说明灾难性卫生支出的总体水平上升，对家庭生活水平的影响程度加重。
以年人均住院费用占家庭非食品性支出的比例40％为标准，那些高于40％的家庭住院费用超出家庭非食品性支出40％的部分占平均家庭非食品性支出的比例被称为灾难性卫生支出平均差距。计算方法为补偿后仍发生灾难性卫生支出家庭的医疗费用占家庭非食品性支出的百分比，与界定标准的差距之和，除以补偿后发生灾难性卫生支出家庭数。在新农合补偿后仍发生灾难性卫生支出的家庭，山东2006年为137户、2008年为71户，宁夏2006年为102户、2008年为82户。从表3可见，新农合补偿对灾难性卫生支出平均差距的影响2008年远高于2006年，下降程度超过30％。
三、讨论与结论
从研究中可以看出，住院费用对农村家庭来说是较为沉重的负担，因而大额住院费用是造成家庭发生灾难性卫生支出的重要原因。本研究通过对新农合补偿前后年人均住院费用造成灾难性卫生支出情况的变化，考查新农合补偿对降低家庭灾难性卫生支出的作用。从整体来看，无论是灾难性卫生支出发生率，还是灾难性卫生支出平均差距，2008年的下降幅度均高于2006年。说明2008年在提高筹资额和补偿比例后，新农合补偿对灾难性卫生支出发生的广度和深度的影响更加明显。
1.新农合补偿对灾难性卫生支出发生率的影响
具体来说，山东、宁夏两省(自治区)年人均住院费用造成灾难性卫生支出发生率2006年均低于5％，而2008年均高于5％。可见，虽然新农合补偿能力有所提高，对降低灾难性卫生支出发生率起到了越来越明显的作用，但是从目前的整体补偿水平看，这种作用还是比较低的。从根本上来说，必须提高新农合的补偿能力和对住院费用的补偿比。
2.新农合补偿对灾难性卫生支出平均差距的影响
新农合补偿对灾难性卫生支出平均差距的影响程度，代表新农合补偿对该地区发生灾难性卫生支出遭受灾难程度的作用大小。2008年在筹资比例和补偿比例提高后，新农合补偿对灾难性卫生支出平均差距的下降程度远高于2006年。从整体来看，补偿前灾难性卫生支出的平均差距2008年高于2006年，虽然新农合的补偿能力更强，但这种补偿在很大程度上是弥补了医疗费用上涨的部分，对发生灾难性卫生支出的家庭影响有限。
因此，要提高新农合补偿对灾难性卫生支出深度的影响，除了必须提高新农合的补偿能力和补偿比之外，还必须从医疗服务的供方着手，有效控制医疗费用的上涨。有研究表明，在中国对医疗卫生服务供方的干预(如诊疗目录、药品目录等)，在降低疾病经济负担上比扩大保险的覆盖率更为有效[6]。尤其是在筹资提高有限的情况下，规范医生的处方行为，利用诊疗目录和药品目录限制过度使用价格昂贵的药物和检查，对医疗费用的上涨能起到一定的控制作用。