新医改中需要密切注意的若干问题，本文主要内容关键词为：若干问题论文,医改论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2009年3月17日《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《新医改方案》）指明了当前卫生改革的总方向，提出了当前卫生改革的基本目标和重点，为当前的卫生改革与发展奠定了良好的基础。但是，我们还应该看到，全面正确理解和把握卫生改革的方向、目标，在实践中注意研究并结合卫生规律和本国、本地区的实际，采取科学的方法和措施，正确处理《新医改方案》实施过程中可能出现的问题，才能确保《新医改方案》真正落到实处。笔者认为，在实施《新医改方案》时，必须注意以下一些问题。
1 推进基本医疗保障制度建设，需要关注制度实施的事实公平问题
1.1 建立国家基本医疗保障制度中的公平问题
《新医改方案》在第十六条明确提出：“加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担”[1]。
毫无疑问，《新医改方案》对于推进覆盖全体城乡居民的基本医疗保障制度是完全正确的，对中国乃至世界均具有重要的里程碑意义。但是，我们在面上全面推进基本医疗保障制度建设的时候，必须注意到各中心城市居民和农村居民在收入上存在巨大差距，2008年底农村贫困人口还有4000多万，全国领取失业保险金人数为261万人，2334万城市居民领取政府最低生活保障费，4291万农村居民得到政府最低生活保障。城镇登记失业率为4.2％[2]。在基本医疗筹资方面，城市职工和普通居民与农村居民之间还存在巨大的差异性。沿海部分城市在岗职工的人均年基本医疗保障水平已经在2000元左右[3]，有的甚至更高。而7亿多农民当前的实际医疗保障水平还处在年人均50元～150元之间[4]。这种巨大差距，如果我们不采取坚决的措施逐步缩小，而是任其继续拉大，长此以往会给社会留下严重的不稳定因素。《新医改方案》没有对城市职工基本医疗保障水平提出“限高”和“适度均衡化”的要求。限高和适度均衡化政策将直接促进国家基本医疗保障制度的基本公平、公正，涉及基本医疗保障制度的长期稳定性，也涉及公民基本权利均等化的发展。
1.2 流动人口的基本医疗保障问题
《新医改方案》明确提出，今后我国公民的基本医疗保障制度为“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”[1]，这三种覆盖不同人群的基本医疗保障制度较科学地结合了我国当前的经济和社会发展实际。但是在具体推进中，如何将良好的基本医疗保障制度做到理论上的全覆盖和“事实上”的全覆盖相统一，尽可能不出现或少出现“看得到而享受不到”的不公现象。
从当前我国的实际情况看，我国有1.5亿以上的人口在无序的流动[5－6]，目前还无法做到医疗保障和保障资金在省市之间、区域之间及时、实时结转。而作为最基本的医疗保障制度，在现实生活中却客观存在保障水平各区域之间差异巨大的特点，基本医疗服务收费标准各地区之间又具有明显的差异。这些客观存在的差异，造成公民享有的基本医疗保障制度在事实公平的问题上十分脆弱。尤其是以农业人口为主体的流动人口，难以真正享有基本医疗保障制度的保障。尽管《新医改方案》中已经提出了“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制”[1]的要求，但是，由于没有对政府举办的基本医疗服务系统大力推进基础化、均等化的明确时间要求，没有对基本医疗收费实施统一标准，也没有对基本医疗卫生服务内容与项目上进行强有力的统一。因此，在《新医改方案》实施中必然会出现参加新型农村合作医疗和城镇居民保障制度的流动人口，在现行保障制度下，事实上难以享受到基本的预防保健服务和基本医疗服务。该部分公民只得到了十分有限和脆弱的保障，并没有真正得到事实上的享有。
1.3 城乡居民基本医疗保障水平的差异性问题
《新医改方案》提出的目标是使经济还不很发达的我国，在短短的几年里使7亿多农民从没有任何医疗保障改变为人人具有50元～150元的新型农村合作医疗制度的保障，城镇居民从没有医疗保障改变为有城镇居民基本医疗保险，这是巨大的进步。但是，有农村新型合作医疗制度保障和城镇居民基本医疗保险，却因为政府卫生资源的分配性不公，而不能达到公平的“基本保障”目的，造成公民在实际享有时，遇上的往往是严重的“不公”[7]。据2009年国家卫生部统计，2007年我国城市人均卫生费用1480.1元，农村人均卫生费用348.5元，城市人均医疗卫生费用是农村地区的4.5倍[8]。医疗机构的设备配置费用也远远超过农村地区的若干倍。一方面，7亿农民人均50元～150元的合作医疗保障水平在本地就医就已经十分拮据，再加上本区域的医疗机构无论是硬件还是软件，与城市相差甚远。农民一旦有病被迫去区县医院、中心城市医院就医，根本无法承担一次简单的感冒诊治和差旅造成的经费开支。城乡之间实际享有的医疗保障差距甚大。
1.4 低收入群基本医疗保险的功效问题
据国家统计公报，2007年我国农村居民年人均纯收入4 140元，城镇居民年人均可支配收入13 786元。按农村绝对贫困人口标准低于785元测算，年末农村贫困人口为1 479万人[9]。2007年底，我国参加城镇基本医疗保险的人数2.2051亿人，其中，参加城镇职工基本医疗保险人数1.7983亿人，参加城镇居民基本医疗保险人数0.4068亿人；参加城镇医疗保险的农民工0.3131亿人，参加新型合作医疗农民7.3亿人（人均50元～100元）[10]。
从2亿～3亿多人没有参加任何基本医疗保险制度和7.3亿仅有50元～100元的新型合作医疗农民实际经济情况分析，他们的看病支付能力是十分低下的。而同年，全国医院门诊病人人均医疗费用达到135.8元，住院病人人均医疗费用达到4964.4元[11]，比2007年我国农民年平均总收入4140元还要高出824.40元。如此高的医药费用，对于城市地区的低收入人群、农民，一旦当他们身体有所不适时，客观上会因顾忌看病支付能力和差旅费等经济问题，而将自以为的“小病”熬着，不去医疗条件稍好的乡镇卫生院或者县医院求诊，硬是将“小病”熬成了“大病”。直到熬不过去，再到乡镇卫生院去看病时，很多情况下乡镇卫生院也已经没有条件进行有效诊治了。即使在乡镇卫生院能进行较大的手术，或者需要到地区和省级城市看病治疗，这时病人和家属所要承担的治疗、差旅费、陪伴费等更加高昂，对于患者来说，此时看病很“难”，内源性的看病动力则严重丧失。这部分人群实际公平享有基本医疗的获得性很差。
1.5 基层医疗机构建设中的政府责任问题
对于政府举办的公立医疗卫生机构，各级政府对于其运行成本补助还远远没有到位，补助的法律责任也没有在《新医改方案》中作为十分重要的内容确定。对于县级医院、乡镇卫生院建设和运行，文件明确规定属于政府的职责，但是对于与农村居民健康密切相关的乡村医生、村卫生室，《新医改方案》并未将此纳入政府“必须保障”的范畴，而只是提出“有条件的农村实行乡村一体化管理。”采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。“支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。”换言之，乡村医生的医疗行为，还是采用了“自由行医”、收取行医服务费用为其主要生活来源的模式[1]。这对于处在低保障水平制度下的农村居民，在人人公平的享有基本医疗卫生服务问题上极有可能出现“形式享有”和“事实享有”之间的巨大反差。
1.6 实施国家基本医疗保障制中的公立医疗机构趋利行为问题
“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”以三种不同形式和水平的保障方式，迅速地覆盖我国13亿人口，使他们享有最基本的医疗服务。这相对于过去，无疑是一种巨大的进步，是跳跃式的发展。但是，我们不得不注意到一个不争的事实，现行政府公立医疗机构的趋利动力甚至超过了将医疗完全推向市场的美国。尤为突出的是乱用药、乱检查、乱治疗的过度医疗已经成为我国医疗卫生界秘而不宣的“痼疾”，媒体也曾为此进行了大量的披露、抨击。但是，由于长期以来我国对医疗机构在方针上采用了市场经济、企业管理模式；在管理上对公立医疗机构采取放权、扩大自治权；在经济上采取自我发展、自己养活自己[12]；在组织机构管理上采取越级越层式管理，使公立医疗机构的上级管理部门出现严重的缺位、越位、错位，责权利严重不统一。医疗卫生的区域规划和属地化管理在相当多的地区成为一纸空文。这种状态的后果必然是市场趋利态势得不到有效控制。尽管卫生行政部门长期开展了“整治不正之风”运动，即使是在2003年抗击SARS成功，白衣战士被誉为“最可爱的人”情况下，仍采取了声势浩大的专项整治行动。但是，多年的“整治”并没有有效遏制医疗卫生系统的经济趋利动力。这种背景下，形似完善的基本医疗保障制度（如150元一年的合作医疗）被营利为动力的现行医疗体系无情的消融。别说是50元～150元的农保，即使是城镇职工基本医疗保障制度，也实在难以承受。最后的结果是：最基本的基本医疗保障制度，仍然难以给予农民和城市居民最基本医疗的保障。
2 建立国家基本药物制度，需要关注实施中的异化和恶意规避问题
新医改方案第十七条指出：“初步建立国家基本药物制度。建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2009年，公布国家基本药物目录；规范基本药物采购和配送；合理确定基本药物的价格。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担”[1]。2009年3月5日在第十一届全国人民代表大会第二次会议上，温家宝总理在政府报告中明确要求：“今年要统一制定和发布国家基本药物目录，出台基本药物生产、流通、定价、使用和医保报销政策，减轻群众看病就医基本用药费用负担。”
建立基本药品目录是一项符合我国建立基本医疗卫生制度的重要举措，有利于使人们真正享有“基本医疗卫生制度”所规定的基本医疗卫生服务。但是，我们还需要高度关注当前医疗卫生单位存在的种种负面的惯性，高度注意并克服在基本药物制度实施过程中出现的种种不符合《新医改方案》初衷的伦理问题。
2.1 国家基本药物目录执行中的医疗行为问题
医院、医生错误诱导病人，将“基本药物”弃之不用，使“基本药物”成为形式而不能真正发挥效用。医院在医疗过程中，由于医患之间存在固有的信息不对称性，患者希望得到最佳疗效和第三方支付存在的天然弊端等原因，基本药品能否真正发挥效益，主要的因素取决于医生的职业精神状况。趋利动力将导致医生更多地采用违反医师职业精神的行为来促使患者花费更多的钱去使用更加昂贵、而疗效未必更好、副作用未必更小的药品，医师的职业伦理道德面临着新的考验[13]。
基本药物制度的推进，单病种付费、总额预算、床日费用等控制等医疗保险经费限制方式，将是推进基本药物得到使用的重要制度保障措施之一。在医保额度控制下，现行体制下，部分医德较差的医生如果要继续谋取更多的经济利益，必然会寻找那些得利最高的病种和项目进行选择性治疗。而对于盈利低、成本高的疾病和病人，往往容易采取坚持用“基本药物”治疗为打发病人或者人为延长治疗期、留出更大的赢利空间的推诿方法；或者医师滥用知情同意权，将“坚持”用“基本药品”的某些局限性进一步歪曲和夸大，让医院（医生）不愿意收治的患者“知难”而退，达到“吓退”利薄的病人之目的。
不容置疑，基本药物是具有较好疗效且价格低廉的药品，但是与近年来刚刚开发上市的绝大多数新抗生素、专利药品比较，必然有很多方面存在不足。部分职业精神不佳的医院或医生，也可能产生由于本身的专业技术不过硬，或者治疗过程中的失误，甚至由于工作不负责任、治疗方案不严谨、医疗服务态度不端正等原因耽误了病人的病情。而基本药物疗效不佳，难以及时控制病情等也可能成为推诿责任、逃避查处的理由和挡箭牌。
2.2 国家基本药物目录执行中的医药企业行为问题
基本药物的推出，使基本药品目录中的药品一般销售价格比较低廉，极大地有利于基本医疗保险制度的建设和人民群众享有基本医疗。但是，由于我国多年来将制药企业不分青红皂白，全部推向市场运作，造成一些生产基本药物的企业，为追求最大的利润，常常采取与《新医改方案》方向目标逆向的选择方式，将一些常用的、疗效肯定的、价格低廉的基本药品，十分隐蔽地采取各种方式减产、停产。出现基本药物目录中的某些药品，成为本子上的基本药品，现实生活中则往往经常短缺，严重影响了人民群众享有基本医疗保障[14－15]。
3 健全基层医疗卫生服务体系，需要关注机制性“吞食”卫生资源问题
不按照人群分布的原则，过多建设医疗机构，造成医护人员过多，政府补偿又没能及时到位，使基层医疗机构“自己养活自己，自己发展自己”的不良运行机制继续，各医疗机构和医生“抢夺”患者，小病大治、无病收治。大量“吞食”有限医保费用和农民合作医疗的救命钱。
温家宝总理在政府报告中说：“今年要全面完成规划，支持2.9万所乡镇卫生院建设任务。今后三年内中央财政再支持5000所中心乡镇卫生院、2000所县级医院和2400所城市社区卫生服务中心建设。支持边远地区村卫生室建设，实现全国每个行政村都有卫生室”[11]。这是国务院对《新医改方案》落实的最大支持和推进，为落实《新医改方案》，保证人民群众享有基本医疗保障制度奠定了基础。因此，在现有条件下加大基层医疗机构和医护人员的配置，在一个适当的限度范围内是能够起到提高人民群众健康水平、保证人民群众得到基本医疗卫生服务的目的。
3.1 基层医疗机构现状
中国目前绝大多数政府举办的医疗卫生机构和医护人员，其机制总体上还是采取自己养活自己的方式，经济趋利的作用惯性还很大，并且不可能在短时期内完全克服。乡镇卫生院还普遍存在收入来源匮乏，人员配置不少，合格专业技术人员不多的现象。在这种情况下，要防止区县不顾本地区的卫生经济实际情况，快速配置超过当地实际需求和可能的社区卫生服务机构和人员，造成医疗机构配置过多、人员超过当地卫生经费承受的能力。在这种机制面前，本地区人口的稀少，必然导致医疗机构生存空间压缩；床位配置过多，必然出现人民群众刚刚得以改善的卫生经费，被过于富裕配置的医疗机构无效地消耗掉。产生人民群众极其有限的医疗卫生经费被医疗机和医护人员不当消耗的不公现象。在宏观和中观上出现医患之间一种新的伦理缺失[16]。
发展社区基本医疗服务机构，大力促进病人下沉，有利于提高人民群众的健康水平，降低医疗卫生费用。但是，由于目前我国政府举办的医疗机构各自为政。过分强调各医疗机构分灶吃饭、独立自主、法人治理等等，使各级各类政府主办的医疗机构恶性竞争，有意无意地错误理解基层医疗机构首次就诊的要求，将大量疑难病症患者滞留在基层医疗单位，使疑难危重病人丧失最佳救治时间；将普通病情的病人滞留在三级医院，小病大治，浪费了有限的卫生资源。
3.2 基层医疗机构的人才缺失问题
目前我国医疗卫生人员的培养还远远跟不上13亿人的需要，基层医疗卫生单位严重缺少专业人员已经成为不争的事实[17]。但是，当提出需要全面加强基层医疗的时候，各级各类政府部门纷纷要求三级、二级医院大量派出高级医护人员下基层到社区、到乡镇卫生院，这不能不说是一种临时的有效措施。但是，问题的核心是有关部门并没有同时从根本机制上去解决乡镇卫生人才的匮乏问题，将“下基层”作为满足政治需要和政绩工程似的“应对”一下。上级医院派专家到下级医院成为一种多年不断低水平轮回的方式。造成高年资医生没有足够时间开展医、教、研，延误了新一代医生培养，延误了医学科研的发展、延误了危重病人的抢救。最终将在根本上严重影响着医疗卫生人才的培养、影响医学科学的发展、影响对疑难重症病人的救治，使一大批疑难病症的患者因为得不到有效、及时的治疗而延误病情，甚至付出生命的代价。出现了形式上的为人民健康、提高健康水平、充分发挥医护人员的作用，实质上影响人民群众长远利益和健康的败笔之举[18－19]。
4 促进基本公共卫生服务均等化，需要关注准备不足、政绩工程问题
我国从2003年非典以后，每个公民都应该享有比较公平的基本公共卫生服务已经成为大家的共识。温家宝总理在第十一届全国人大二次会议上说，2009年要“扩大免费公共卫生服务范围，城乡居民人均公共卫生服务经费不低于15元，以后逐步提高。增加重大传染病、慢性病和职业病、地方病防治的专项投入”。这是完全正确的。问题是，长期以来，政府对公共卫生事业投入不足，使公共卫生服务机构和人员大量缺乏，据卫生部2008年第四次国家卫生调查反映，在乡镇卫生院卫生技术人员中，中专及以下和没有学历的人员比例达到63％，村级卫生组织中这一比例高达90％，其中1／3村医没有学历；这种人才结构和服务质量，很难满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，人均15元的公共卫生服务经费必将具体落实在很多具体的服务项目之中，如果没有足够的合格专业技术人员，不重视管理和培训，公共卫生服务的具体项目和内容就将难以按照要求达到。甚至由于专业技术水平的不高、准备的不足，不仅没有达到应有的效果，反而会出现低效率（浪费）、不良卫生事件多发的严重后果。
公共卫生服务项目的迅速推开，13亿人民所需要的公共卫生产品需求量极其巨大，而生产如此大量的公共产品（疫苗等），如果没有足够的准备，匆忙上阵，必然会出现高质量的疫苗供应紧张，管理工作再不到位，大量的预防接种和项目一旦展开，在中国目前比较混乱的药品经营条件下，就可能出现低劣免疫制剂抬头，群体性免疫接种意外不断出现，新的公共卫生问题时有发生的严重恶果[20－21]。
地方政府对公共卫生机构的资金投入严重不足，有不少的地区公共卫生服务体系目前还是采用个体、多元、公立等多样化体制，农村基层的乡村医生是个体行医，管理监督不严，公共卫生经费被迫直接转为医护人员谋生的收入。这种体制下，不当牟取公共卫生费用，采用非法疫苗，非法药品的事件必然增多，新的公共卫生问题就会不断地出现[22]。
5 探索公立医院改革试点，需要关注患者利益和国家利益受损问题
“推进公立医院改革试点。重点改革管理体制、运行机制和监管机制。鼓励各地探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式。逐步取消以药补医机制，推进公立医院补偿机制改革。鼓励各地探索建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制，建立由有关机构、群众代表和专家参与的质量监管和评价制度。要充分发挥中医药和民族医药在防病治病中的重要作用”[1]。
从政府层面上看，多年来推进经济建设过程中实施的“政事分开，管办分开”取得了巨大的进步和经济效益。但是，这种经济运行的方式，一旦被简单地移植到中国的医疗卫生系统，就很容易被简单的误读，区县医疗机构的建设和发展，各级政府还要不要直接负责，并把它建设好？我国20世纪50年代到70年代～80年代的统计资料表明，政府强有力的管理和建设，迅速而又最大程度地扭转了群众“看病贵、看病难”的问题，摘走了“东亚病夫”的帽子，为社会主义制度带来了“生老病死有依靠”的赞歌。今后如果各级地方政府不再对政府举办的医疗机构进行有效的设置、建设、管理，可以预料的后果必然是基层医疗机构的建设速度变缓，重现20世纪后20年中人均医疗卫生资源增长缓慢的后果。中国人民公平地享有基本医疗卫生服务，也必然会受到严重的影响，就会难以缓解人民群众“看病难”和“看病贵”的问题。
第一，《新医改方案》积极推进政事分开，管办分开，法人治理，可能被部分人员和有关部门误读为政府行政不要干涉医院的“内政”，不要干涉具体的医疗业务，医疗安全应该由医院自己负责。在目前的中国，由于医疗卫生单位的机制和法制建设严重滞后，卫生行政管理进一步退出本地医疗卫生重点和医疗安全、有效管理的中心，必然会造成公立医疗卫生机构进一步向营利性倾向发展，医疗事故日趋严重的社会后果[23－24]。对政府举办的公立医院，过去几十年中政府有关部门在管理上的缺位和错位，已经造成医院儿科、产科、传染科等严重萎缩，医疗质量下降的严重后果，人为造成人民群众享有基本医疗卫生服务和安全的基本医疗问题日益突出，“看病难、看病贵”的问题将更加严重。
第二，在我国自然条件恶劣、道路崎岖、发展十分不平衡、经济还很落后的情况下，不恰当理解和机械地推进公立医疗机构医药分开，就可能产生严重的后果。在对每个乡村派一位合格的医护人员都办不到的今天，再要求同时在小型城镇、崇山峻岭、贫穷落后的农村配置一个合格的药师、开一个药店，这样的卫生人力资源配置，将对我国短缺的卫生经费和人力资源是一个很大的挑战。同时，病人在医院门诊看病后，医院不用再保证合格药品的供应，意味着医生对病人诊断后不用再关心病人是否能够得到合格的药品，也不去保证治疗方案是否会有效的落实，病人也因不能及时得到应该得到的合格药品，从而产生新的看病难和看病贵。再加上我国目前不少的药品质量难以保证，客观上会出现大量的治疗过程中断，延误生命的现象[25]。
第三，简单的实行医药分开，会客观上产生医院对医生和药品销售之间的监督管理职责解脱，而医生和药品销售商之间密切关系并不会因“分开”而中断，滥用药品的现象仍然难以得到有效的制约。腐败还将继续，药商与医生勾结现象并不能杜绝，药品费用将继续快速上升，乱用药品的现象更加严重。再加上药品离开医院后，必将以某种形式补充医院医生失去总收入的10％～15％部分，加倍的开支直接增加了政府财政税收的压力和人民群众的压力。如果政府不给予足额的补助，则可能医院、医生将通过各种隐蔽的手段从病人身上取回来；政府给予足额补助，医院将得到失去的部分，政府将多支出一部分，减免部分中相当部分经费给药品经销商取得。医疗费用总量上升。政府给补偿，但是医院对药品的总量控制失去，医患之间的“天然默契”，必将促进医生更大量的、没有顾忌的满足病人对药品的需求；医生的无节制用药，将促进药品的销售量扩大[26－30]。
6 《新医改方案》实施过程中防止出现各种弊端的主要措施
2009年3月17日中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》发表后，我国的医疗卫生体系正发生着巨大的变化，各项改革正在大踏步地进行。但是，上述各项深层次的问题也在不断的积累和发酵，如果不加注意，必将不断地恶化，只有切实采取措施，才能得以从根本上防止。
（1）明确对城市职工基本医疗保障水平提出“限高”要求和制定三种基本医疗保障制度之间的适度均衡化指标。
（2）尽快对基本医疗服务系统提供服务的全国“基本化”、“均等化”等制定明确的时间要求、收费标准、服务内容等规范标准。
（3）迅速对地市、区县、乡镇公立医疗卫生机构的运行成本实行完整的补助，用法律的手段明确各级政府的分担职责；尽快完善政府对农村乡村医生的医疗卫生服务工作的政府购买制度，杜绝营利性动力。
（4）针对政府医疗卫生机构明显的市场趋利倾向，回归医护人员的职业精神，在组织机构管理上采取逐级管理、职责权相统一的方式，迅速制止过度医疗的问题。
（5）迅速建立公立医疗卫生单位使用基本药品方面的分级、分层考核制度以及专家型的有力督察制度。
（6）严格限制公立医疗卫生设置超越当地卫生资金配置总量，防止过多地配置医疗卫生机构和人员。
（7）加快制定基层医护人员培训制度和考核措施，政府保证基层卫生人员基本技能培训，保障全面预防工作开展。
（8）加强对疫苗等公共卫生制品的质量管理，在保证质量的基础上尽快增加产量，采用直供系统，提高供应的保障程度。
（9）明确和慎重确定作为政府举办的公立医疗卫生机构的职责，科学确定卫生行政部门代表政府实行管理的职能，充分体现政府全面负责和管理的具体职能。迅速将区县政府主办的基层医疗机构实行公立医院集约化管理，严格规定和落实分级分层收治病人的科学分诊制度。
（10）对公立医院的药品收入实行药品成本性收费和政府补足医疗卫生单位运行费用的有力政策。切实防止出现医院、医生不关心病人实际疗效能否落实的不负责任的现象发生。
新的医药卫生体制改革是一项难度大、涉及面广、各地差异性大的系统工程。由于我国人口多、城乡区域差距大、人均收入水平低，还会长期处于社会主义初级阶段，这一切决定了落实《新医改方案》是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程。只要我们明确方向和改革的基本框架，长期不懈地探索和努力，并对于可能出现的问题防患于未然，才能真正在2020年基本建立起符合我国国情的科学的医药卫生体制。
收稿日期：2009－10－09修回日期：2009－10－15
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