解放军第513医院 甘肃省酒泉市 732750
关键词:中心性浆液性脉络膜视网膜病变 中西医 研究进展
摘要:中心性浆液性脉络膜视网膜病变是一种常见的眼底病,好发于25-50岁之间的青壮年男性,有自限性,一般3-6个月可自行恢复,但亦有病程较久不能恢复者,对视功能亦产生不可逆性损害,中、西医均对此病作了深入研究,该文便做一综述供广大临床医师参考。
中心性浆液性脉络膜视网膜它由 von Graefe( 1866) 首次报道,以患眼视力下降、视物变暗、变形、变小、变远,伴有中央相对暗区为主要症状,本病好发于健康男性(25-50岁),多数患者在3-6个月内自愈,视力恢复,但视物变形和变小可持续一年以上。中医上把该病称之为“视瞻有色”,又名“视直如曲”“视小为大”等,该病名见于《证治准绳▪杂病▪七窍门》,认为外眼无异常,唯视物昏朦不清,中心有遮挡或视物变形的内障眼病。
1.病因
西医认为此病的病因不是很明确,可能与以下因素有关:(1)内源性及外源性糖皮质激素水平升高,通过影响脉络膜及RPE层细胞及组织的代谢而致CSC[1],(2)心理应激,抑郁症、神经官能症,容易冲动、成就期望值过高、情绪不稳定、精神紧张A型性格的人与发病有关[2]。(3)其他相关因素,近年来,研究报道示高血压、幽门螺杆菌感染、怀孕、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等与该病发病有关[3][4]。
中医认为精气血精液是脏腑经络官窍等组织生理活动的基础,一切可导致机体精气血精液异常的因素都是导致发病的原因,包括全身性和局部因素。饮食不洁 、七情刺激、劳倦过度、肝肾亏虚使相关脏腑病变导致精气血津液生成不足或消耗太过,导致全身症状、累及眼部则导致眼疾;而眼局部外邪侵袭、劳倦竭视使局部气血津液失和则引起眼局部病变,可不伴有全身症状[5]。
2.发病机制
西医认为中浆的发病机理仍不清楚,但主要考虑与异常的脉络膜循环有关。吲哚青绿脉络膜血管造影(ICGA)显示中浆患者的脉络膜静脉出现扩张,同时伴有脉络膜通透性增加,导致脉络膜动脉和毛细血管充盈延迟[6][7]。另外,视网膜的血液供应主要来源于两套血液循环,而外1/3主要依赖脉络膜的血液循环,正常的视网膜色素上皮层细胞在调节视网膜下积液中发挥重要作用,所以一旦脉络膜血管异常发生视网膜色素上皮层缺血缺氧,产生一系列化学反应,最终导致色素上皮层细胞功能障碍,以及正常的屏障功能被破坏,则发生RPE层或视网膜下腔液体积聚[8]。
中医最早记录该病的《证治准绳▪杂病▪七窍门》中认为“……当因其色而别其证以治之。若见青、绿、蓝、碧之色,乃肝肾不足之病,由阴虚血少,精液衰耗,胆汁不足,气弱而散,……若见黄赤者,乃火土络有伤也……”[9]。目前结合临床来看,发病可分为虚实两方面。如七情刺激可导致肝气郁滞,肝气通于目,目窍闭塞,气液不通,则水湿内停;饮食不节或思虑过甚,内伤于脾,脾不健运,水湿内停,病程日久,湿聚为痰,郁而化热,气血阻滞,上扰清窍,此为实。劳倦竭视、暗耗精血、肝肾不足则局部精血不足,目失濡养则局部功能失司,此为虚。
3.治疗方法
3.1西医治疗
3.1.1药物治疗
基于皮质类固醇是CSC发病的危险因素,吴亮[10]等选取经OCT检查确诊为CSC的30例眼,定期观察其黄斑部频域OCT的变化,同时检测患者血清中糖皮质激素水平,结果发现在患者发病初期、1月、3月时黄斑区脱离高度分别为:(362.6±184.5)um、(141.2±112.6)um、(67.7±58.3)um,而同期监测的血清糖皮质激素水平分别为:(0.68±0.12)umol/L、(0.62±0.15)umol/L、(0.51±0.10)umol/L,可见随疾病发展,黄斑部脱离高度和体内糖皮质激素水平均下降,提示CSC的发病可能与激素水平有关。Ezra等[11]报道了一名25岁男性患者,因患银屑病15年长期使用激素软膏后出现CSC,停止局部应用皮质激素后,视力完全恢复。Chaine等[12]报道了14名因全身患有免疫相关疾病或脏器移植手术的患者,使用糖皮质激素后的6天至10年内均发生视网膜浆液性脱离,出现视物模糊,而剂量越高,眼部发病越早,随使用激素剂量的减少,症状消失。另有研究显示患者试服糖皮质激素拮抗剂米非司酮 12 周后发现视力改善。碳酸酐酶抑制剂眼科常用于治疗青光眼,但对于黄斑水肿发现其有一定疗效,研究发现碳酸酐酶抑制剂可以帮助细胞液在视网膜与脉络膜之间发生转运,同时可以使视网膜色素上皮层与神经上皮层之间更加紧密粘连,从而促进视网膜下液的吸收[13]。Caccavale等[14]选取了107名CSC患者,给予低剂量的阿司匹林100mg口服,共治疗6月,第1个月1日1次,后5个月隔日1次,结果显示所有患者中心视力明显改善,且保持稳定,随访有6%的患者复发,最终证明低剂量可有效提高视力,缩短病程,且复发率低,阿司匹林治疗 CSC 有效可能与 CSC 患者纤溶酶原激活物抑制剂1 增加有关,而阿司匹林能有效降低PAI-1 的水平,抗血小板聚集。抗-VEGF药物最早用来治疗肿瘤,2006年雷珠单抗被FDA正式批准用于治疗湿性AMD,目前也被试用于治疗慢性CSC及少见的并发症CNV,且研究证明其对CSC有一定疗效,抗-VEGF药物可能通过改善脉络膜血管缺血缺氧,降低脉络膜毛细血管通透性来发挥作用,其虽有一定疗效,但缺乏大样本多中心的临床试验,安全性及确切疗效有待进一步研究考证。
3.1.2激光光凝治疗
传统激光光凝开始于20世纪70年代,通过破坏功能异常的RPE,刺激周围正常的RPE细胞移行,从而恢复RPE层的屏障功能。但激光光凝有其缺点,传统的激光光凝治疗后可能形成中心暗点、对比敏感度下降、甚至激发脉络膜新生血管CNV等严重不良反应,因其作用机制仅为通过激光热效应封闭渗漏的色素上皮层,却无法改善异常的脉络膜血循环,且同时还会造成病灶邻近组织的非选择性凝固坏死,故传统激光光凝仅用于中心凹以外的渗漏点[15]。PDT为光动力疗法,其最早为治疗肿瘤的一种新技术,即全身或局部使用光敏剂,选择合适波长和强度的光对病灶局部进行照射,通过激活病灶内及病灶周围的光敏剂,产生细胞毒性作用,进而导致细胞受损乃至死亡。光动力疗法的优点在于安全有效,选择性好,主要攻击光照部位的病变组织,对病灶周围正常组织影响较小,故对于眼科疾病,PDT可以治疗病变位于黄斑中心凹下的疾病,这是许多其他治疗所达不到的,二代光敏剂维替泊芬是目前唯一应用于眼科的光敏剂[16] 。最早使用维替泊芬的标准剂量为6mg▪m﹣2 ,虽治疗有明显效果,但同时出现治疗区域大片的视网膜色素上皮层细胞萎缩,脉络膜缺血及新生血管[17],为改良该治疗方法,另有学者研究发现半剂量维替泊芬介导的PDT不但使浆液性视网膜脱离恢复,且无一例出现严重并发症,其疗效及在预防治疗性副作用方面明显优于标准剂量PDT;继续降低维替泊芬剂量,治疗效果则不及半剂量,Uetani等[18]选择10例CSC患者进行半剂量(3mg▪m﹣2)对照另外6例接受1/3剂量(2mg▪m﹣2)的患者,结果显示半剂量组所有患者的视网膜下液消失,而1/3剂量组只有2例消失。在能量选择方面,标准能量50J▪cm﹣2 与半能量25J▪cm﹣2 都能促进视力恢复及视网膜下液吸收,但半能量引起的脉络膜灌注不足发生率明显低于标准能量[17]。 TTT即通过瞳孔,将半导体激光所产生的热能传导至脉络膜、视网膜色素上皮层,或脉络膜新生血管,从而产生短时高温效应,使表层视网膜组织瞬间发生凝固性坏死,45-60度为理想温度,近红外激光照射为最佳治疗方式,因其穿透性强,而对所通过的介质影响小。可减少渗出、封闭新生血管,操作方式为使用角膜接触透镜,使用光斑大小为1-3mm,曝光时间最短为60S,能量为300-1000mw的810nm二极管激光系统照射。杨蕾[19]等对35例35只眼经眼底检查及OCT检查确诊的中浆患者进行TTT治疗,随访观察治疗1、3、6后视力,FFA及OCT检查色素上皮/神经上皮下渗液高度,结果显示:治疗1、3、6月后视力提高2行或2行以上者分别是23、29、29例,OCT显示黄斑病变部位渗液高度明显变低,FFA示治疗后基本/无渗漏者分别为19、25、29例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结论:TTT是一种可供选择的治疗中浆的方法,可以阻止色素上皮下渗漏,促进色素上皮下渗液吸收,好可促进病灶处色素上皮清除,允许周围色素上皮覆盖局部缺损,有利于恢复视力。疗效肯定、经济实用。
3.2中医治疗
中医治疗疾病主要为辩证论治,故同一疾病因其证候表现不同而出现同病异治,但总结下来,中浆的患者可分为以下三种证型:水湿上泛、痰湿化热及肝肾不足。眼局部症状基本相似,均为视物模糊,眼前出现阴影,视物变形或变小,眼底见视网膜反光晕轮明显,黄斑水肿,中心凹反光减弱或消失。根据全身症状,如同时伴有胸闷、纳呆呕恶、大便溏薄,舌苔滑腻、脉濡或滑,可辩证为水湿上泛型,治疗时使用四苓散(白术、茯苓、猪苓、泽泻)以利水渗湿。如出现脘腹痞满、纳呆呕恶,小便短赤,舌红苔黄腻、脉滑数者,则为痰湿化热证,使用三仁汤(杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、厚朴、半夏)以健脾化湿,清热除痰。如伴有头晕耳鸣、梦多滑遗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细者,则辩证为肝肾不足,采用四物五子丸(熟地黄、当归、白芍、川芎、地肤子、菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子)来滋补肝肾,活血明目。张志刚[20]对42例中浆患者通过辩证,水湿上泛者20例,痰湿化热证12例,肝肾不足证10例,分别使用四苓散、三仁汤、四物五子丸,随访2年以上,自觉症状消失,视力基本恢复,黄斑区水肿渗出完全吸收或遗留色素紊乱,中心凹反光出现者35例;自觉症状减轻,视力部分恢复,黄斑部水肿消退,出现陈旧性渗出斑者4例,总有效率98.2%。除了辩证论治,中医还根据疾病的进展将该病分为三期。主要分为早期黄斑水肿期,治疗通过渗湿利水,活血理气,使用参苓白术散;中期黄斑渗出期,治法为活血理气,渗湿化瘀,使用血府逐瘀汤;晚期黄斑陈旧性病变期,通过补益肝肾,活血理气,使用杞菊地黄丸。王志勇等[21]选取38例中浆患者,根据眼底表现分为此三期治疗,治愈20例,好转16例,总有效率94.73%。中医其他治法:宋军[22]使用中药制剂川芎嗪注射液眼部离子导入对照口服维生素C、B1.B12,结果显示治疗组有效率95.2%,对照组30%。吴晓阳[23]使用复方血栓通胶囊、维生素B1、ATP、地巴唑片口服对照仅口服维生素B1、ATP及地巴唑片。结果显示治疗组有效率93.%,对照组65.4%,复发率:治疗组为9.14%,对照组为29.41%。吕学成[24]等使用高压氧配合中药补气活血汤,药物有黄芪、当归、川芎、鸡血藤、防风、牛膝、赤芍、红花、地龙、穿山甲、马钱子、丹参,煎后装瓶,再将药液浓缩成雾化剂,然后采用高压氧雾化疗法,提高血氧含量,改善眼底缺血缺氧状态,治疗63例,总有效率100%。
总之,中心性浆液性脉络膜视网膜病变虽然有自限性,部分可自行恢复,但亦有症状持续存在,影响视功能者,中西医虽都有有效治疗方法,可以缩短病程,缓解症状,但缺乏多中心大数据对照研究,同时,中心性浆液性脉络膜视网膜病变的发病因素复杂,可能与激素水平、年龄、情绪,高血压等诸多因素有关,因此病因及预防方面有许多问题尚待解决。治疗方面,西医的激光辅助治疗是中医不可代替的,中医认为人体是一个统一的整体,从而通过调节机体的阴阳平衡,达到治疗局部病变的思维亦是唯一的,如何将二者巧妙的结合,达到事半功倍的效果,还需进一步探索研究,现代医学和祖国医学对中心性浆液性脉络膜视网膜病变的研究任重而道远。
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论文作者:马苗 卢稆 杨野 马崇智,王建
论文发表刊物:《医药界》2018年2月上
论文发表时间:2018/8/20
标签:视网膜论文; 脉络论文; 浆液论文; 心性论文; 黄斑论文; 患者论文; 色素论文; 《医药界》2018年2月上论文;