【摘要】 目的 探讨肺康复联合双水平无创正压通气治疗稳定期煤工尘肺患者的效果.方法 随机将我院６０例稳定期煤工尘肺(II或III期)家庭病床患者分两组,每组３０例,分别采用肺康复及肺康复联合双水平无创正压通气两种方案.比较两组患者治疗前后的肺通气功能、动脉血气、生存质量(QOL)、６min 步行距离、呼吸困难(Borg呼吸困难评分)及肺康复依从性.结果 治疗３个月后,两组Borg评分、QOL评分、血气分析、６min步行距离治疗前后比较,差异有统计学意义(P＜O．０５),无创组患者的肺康复依从性与康复组相比差异有统计学意义(P＜０．０５),两组治疗前后肺功能比较差异无统计学意义(P＞０．０５).结论 肺康复联合无创通气能明显改善患者肺康复依从性,这是肺康复联合双水平无创正压通气比单纯肺康复更能改善患者动脉血气、生存质量、呼吸困难、６min步行距离的重要原因,该方案值得在稳定期煤工尘肺患者中推广应用. 【关键词】 煤工尘肺 肺康复 无创正压通气【中图分类号】R１３５．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００７０－０２
煤工尘肺病是危害煤矿工人身心健康的严重职业病之一,其对机体的直接影响主要表现在呼吸机能的降低.经过多年的研究,国内外不少学者认为尘肺仍无特殊的治疗方法,为更好地改善尘肺病患者呼吸机能,增加运动耐力,提高生存质量,本研究旨在探讨肺康复联合双水平无创正压通气治疗稳定期煤工尘肺患者的效果,以期为稳定期煤工尘肺患者找到一种高效,实用,见效快,易操作,依从性好的治疗方法.
１ 资料与方法
１．１ 研究对象 随机将我院２０１２年管理的６０例稳定期煤工尘肺(II或III 期)家庭病床患者分两组,每组３０例,两组患者在年龄、学历、家庭收入、血气指标、营养状况、肺功能、呼吸困难、生存质量、运动耐力、依从性等方面差异均无统计学意义(P＞０．０５). １．２ 研究方法 分别采用两种不同的治疗方案:一组采用肺康复方案,另组采用肺康复联合双水平无创正压通气.两组患者在吸氧、对症等其它治疗上均相同,两组患者的治疗周期均为３个月.肺康复治疗内容:应包括患者评估、运动训练、教育、营养干预和社会心理支持等.肺康复治疗的工作组成员由医生、护士、康复治疗师、营养师、心理治疗师等医疗人员构成.康复训练每周３ 次,能耐受者可每周锻炼５次.每次锻炼时间为４０－６０min.双水平无创呼吸机为瑞思迈VsSerena双水平(Bi－level)呼吸机,设定参数S/T 模式,氧浓度４０％左右,吸气压力(IPAP)１２－１８cmH２O,呼气压力(EPAP)为４－６cmH２O, 呼吸频率１４－２０次/min,调整压力时均从小开始,逐渐增加气道压力至患者感觉舒适为止,通气时间每天４h.
１．３ 评价指标 (１)肺功能测定:采用德国耶格公司MasterScreen型肺功能仪测定患者的用力肺活量(FVC),第一秒用力呼气容积(FEV１)和第一秒用力呼气容积占用力肺活量比(FEV１％).(２)动脉血气分析测定:采用美GEMＧPremier３０００型全自动血气分析仪测定动脉血PH 值、动脉血二氧化碳分压(PaCO２)、动脉氧分压(PaO２)和动脉血氧饱和度(SaO２).(３)６分钟步行试验(６MWT):标准方法是在平坦的地面划出一条３０．５m 的直线,两端各置一座椅,供研究者和受试者使用.受试者沿直线尽自己所能快速行走,直到６min 停止,以研究人员喊“停”的最后一步为止测量步行距离.(４)生存质量(QOL) 评分:主观QOL评定采用Hirastsuka法,评定时,完全由患者本人对身体状况、心情、呼吸短促、社会活动、家务工作、头痛、食欲、不安８ 个项目,各在１００mm 的直线上,根据线的长度,从最低(０mm ＝０％)开始到最高(１００mm＝１００％)之间将自己的感受进行标示.(５)呼吸困难评定:采用Borg呼吸困难评分,评分范围为０－１０分,完全无气急、安静呼吸为０分,极度气急为１O 分.(６)肺康复依从性调查:根据相关文献自制肺康复依从性问卷调查表,主要包括３项内容:①是否未遵医嘱自行增减康复项目.② 是否未遵医嘱自行选择康复时间和顺序.③是否自行停止康复.采用与患者或家属面对面访谈法和观察法相结合,由护士填写调查表,如果３个问题均答“否”为依从性好,有１个及以上答“是”即依从性差. １．４ 统计学处理:采用SPSS１３．０软件进行数据分析,计量资料以X±s表示, 采用t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果两组患者治疗前后及组间效果比较:两组患者在年龄、学历、家庭收入、血气指标、营养状况、肺功能、呼吸困难、生存质量、运动耐力、依从性等方面差异均无统计学意义(P＞０．０５).治疗后,两组之间肺康复依从性、Borg评分、QOL 评分、６MWT及血气分析均存在统计学差异(P＜O．０５).两组治疗前后肺功能比较差异无统计学意义(P＞０．０５).见表１.
３ 讨论
煤工尘肺是由于煤矿工人长期暴露于作业生产环境的粉尘中,造成以煤尘为主的粉尘在肺内沉着,从而引起肺纤维化[１].后期由于尘源性支气管炎的进展、感染等因素使肺功能受损进行性加重,出现呼吸困难,运动耐力及生活质量下降,易导致缺氧和二氧化碳潴留,出现呼吸衰竭,病死率极高[２].经过多年的研究,国内外不少学者认为尘肺仍无特殊的治疗方法. 肺康复治疗是一项多学科综合治疗项目．是针对呼吸困难逐渐加重且日常生活能力降低的慢性呼吸系统疾病患者的综合治疗措施,可以改善患者的生活质量和运动耐力.由于尘肺患者的病程较长,营养不良现象比较突出,心理负担较重,短期康复效果不明显,加上患者对康复的认识不足．导致患者的康复依从性较差,不能长期坚持[３].双水平无创正压通气治疗的机制主要是通过呼吸干预治疗,在吸气相提供一个相对较高的压力,在呼气相提供一个较低的压力,机械性的扩张气道,帮助患者克服气道阻力,对抗内源性呼气末正压,增加肺泡通气量,改善气体在肺泡的分布,同时持续气道内正压可促使肺泡中的氧向血液弥散,纠正低氧血症[４].这样可迅速减轻患者缺氧、减少患者呼吸作功,起到“帮助而非替代”的作用,避免了呼吸肌的持续疲劳,恢复通气需要和呼吸能力之间的平衡.基于上述机制,我们比较了肺康复组与无创组治疗前后的多项临床指标的变化情况．来评价两组方案的治疗效果. 本研究显示,两组患者在呼吸困难、６MWT、生存质量、血气分析方面,治疗前后均存在统计学差异(P＜０．０５),且无创组改善更明显,存在统计学差异(P＜０．０５),肺康复依从性方面,无创组较康复组明显改善(P＜０．０５),两组患者肺功能方面治疗前后及组间均无统计学差异(P＞０．０５).从本研究结果可以看出无创组能迅速缓解呼吸肌疲劳,改善患者临床症状,增加患者信心,明显提高肺康复依从性,我们认为这是无创组在呼吸困难、６MWT、生存质量、血气分析方面较单纯康复组更具优势的重要原因.该方案对于稳定期煤工尘肺患者远、近期疗效,还有待多中心、大样本的临床研究、随访加以印证. 参考文献[１] 朱元珏,陈文斌主编．呼吸病学[M]第１版．北京:人民卫生出版社,２００３．１１５９－１１６３.[２] 钟明,鲍含诚,王文举,等．尘肺合并症．第１版．北京:中国医药科技出版社,１９９３:２１３~２２３.[３] 刘前桂,赵双燕,郑曦,等．尘肺患者的多学科合作呼吸康复治疗效果观察[J]．中华劳动卫生职业病杂志,２００９,２７(１１):６７０－６７１． [４] 沈华浩,主编．哮喘手册．北京:人民卫生出版社,２００２．１９０．
论文作者:万耘 林国娟
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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