西安莲湖协和医院 精神科 710077
一问诊的定义、来源和意义
（1）问诊的概念
问诊是通过对患者及其知情者的询问，以获悉患者平时的健康状态，发病原因，病情经过和患者的自觉症状等。
（2）轻型心理疾病的患病因素
心理因素和社会环境密切联系在一起，称之为社会心理因素。人的本质在现实上是一切社会关系的总和。人既有自然属性，又有社会属性。人生活在社会环境之中，社会生态变迁与人的身心健康和疾病的发生有着密切关系。社会角色、地位的不同，以及社会环境的变动，不仅影响人们的心身机能，而且疾病谱的构成也不尽相同。重视社会心理因素，即情志因素有着密切关系。人们的年龄、性别、风俗习惯、宗教信仰、婚姻状况等人群特征，以及生活方式、饮食习惯和爱好等社会环境因素的变动都直接或间接的影响着人们的身心健康和疾病。
（3）疾病的相关联系
作为一个医生，诊断疾病必须结合致病的内外因素加以全面考察。对任何疾病产生的症状都不能孤立地看待，应该联系到四时气候、地方水土、生活习惯、性情好恶、体质、年龄、性别、职业等。
二问诊的技巧
（1）要有足够的耐心
现代医学要求医生应具备这样4个要素：精湛的医术、良好的医德、良好的沟通能力和熟知医疗法律法规。具备良好沟通能力的医生可以使医患关系融洽，减少医疗纠纷的发生。世界卫生组织一位顾问曾做过一项调查：当病人诉说症状时，平均19s就被医生打断了；有些医生由于工作繁重，很怕或不愿和病人多说话或者与病人交流时显得很没耐心，这样搜集的病史就不全面，从一开始患者就会产生抵触情绪，影响正常的沟通和疾病的诊断。医患之间的沟通带有专业性，因此医生应该起主导作用，埋怨病人拙于表达是错误的。医患沟通最重要的是医生的态度。医生给患者印象的好坏直接影响医患关系之间的关系以及诊断、治疗。良好的形象、和蔼可亲的态度、温馨体贴的语言、端庄文雅的举止，可消除患者对医院及病区的陌生感，使患者有一个良好的心理状态，有利于减轻疾苦和促进疾病的康复。世界医学教育联合会著名的《福冈宣言》指出：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术达不到要求一样，是无能力的表现。因此说沟通能力是医生必不可少的能力并不为过。
（2）及时缓解病人的压力；患精神心理疾病的人群大都有诱因，情绪波动较大。倾诉是一种很好的缓解压力的方式。一吐为快不仅使患者压抑的情绪得到适时的缓解和放松，也为医生提供了有效的依据。便于医生进一步了解病情和研究治疗方案。
（3）建立与病人的感情；人是情感动物，每一个人都有情感的变化。适度的语言能拉近患者的距离，使患者放松，更乐于把心中的想法诉说出来。“医者父母心”平等的对待患者，把解除患者的痛苦当作自己的责任。
（4）树立医者在病人心中的权威和信任；自信、乐观的态度，既往的治疗经验，轻松愉悦的交流增强了患者治愈疾病的信心，权威的诊疗过程使患者信服。
（5）增强病人对治疗方案的信任和服从。有过就诊经历的患者往往基于对某一方面的不满而选择更换医院就诊，患者以追求疗效为基本目的。因而对慕名而来的患者尽可能地满足他们的需求，为他们提供便捷的服务。
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3掌握患者的第一手资料
（1）个性特点：生性好强、倔强的人多坎坷，生活中不顺心的事十有八九，但又碍于情面，很少向人倾诉，在他人面前总是一切都好的表象。但事实上这类人精神压抑，无从诉说，长期的隐忍，委屈无从宣泄，躯体疾病自然伴随而生。
（2）成长环境：经济中的主导地位，有无重大精神创伤也是问诊的重要内容之一。儿时的精神创伤对其一生都有着重大影响，性格特点决定了患者在家庭中的地位和人际交往情况。
（3）知识结构：学历反应着一个人受教育的程度和他所处的历史背景，良好的认知对疾病的康复起着重要的作用。一个文化水平明显比同龄人高的人身材消瘦，多思多虑的可能性较大，往往从事着某项技术管理工作。文化水平与同龄人相当，但人显得木讷，生活境况一般的人往往仰仗父辈的能力。而文化水平低于同龄人则说明智力发育一般，学习能力较差。这类人接触新事物的能力也差，患病也是久治不愈，难以达到预期目的。当然患者儿时处于偏远地区，或因家庭子女较多，无能力供给上学的不在此范围。
（4）医学专业知识的临床应用：脉象宏大性格急躁、易发脾气，心律快，易出现自主神经功能紊乱的症状，做事缺乏耐心。舌象深暗有郁证。
（5）适度的安抚：患者往往自觉对家庭的贡献很多但却没有得到宽慰和认可，心中多委屈或不满，又没有合适的机会倾吐和表达。医生对其为家庭所作的贡献给予充分的肯定的同时委婉地提出患者性格方面的缺陷，患者乐于接受，同时也能促进夫妻之间的情感，更好地了解患者的病情，以便更好地配合医生促进患者的康复。
三应具备的能力
1）丰富的社会阅历：古人言“医者应上知天文，下知地理，中知人事，治病宜不失人情。否则，不可以为医。”可见只有精通医学理论和具有丰富临床经验的人才能根据患者病情作出正确的判断。
（2）了解患者所处的历史背景和生活环境。特定的历史背景和突发的生活事件对患者的心理产生着巨大的影响。
（3）综合知识的应用和正确的判断：患病是由于多方面的因素造成的，各种因素之间相互影响和制约，仅从单一方面考虑易出现错误的判断，不利于患者的有效康复。
（4）敏锐的洞察力：患者独诊无家属陪伴，往往提示此人性格孤僻，做事喜欢独来独往，不容易接纳别人的意见，人际关系较差。如若是已婚由直系亲属陪伴而无配偶在场提示婚姻可能出现问题。
四需注意的问题
（1）患者主观的认同和配合。只有达到令患者心悦诚服的程度再配合药物的作用必然能达到药到病除的目的。倘若患者持有疑虑，就不能很好地遵从医嘱服药，那么疗效必将大打折扣。
（2）家属的态度。精神心理疾病的患者极其敏感，家属的态度决定着患者康复的快慢。良好的家庭氛围，贴心的话语和家人的关怀有助于疾病的迅速康复。试想一个抑郁症患者在治疗的同时面对的是家人的指责和埋怨，病情只会越来越重。
（3）家庭经济承受能力也是影响预后的一个重要方面。医生在为患者选择治疗方案的同时一定要将经济承受能力加以考虑。慢性病疗程较长，患者初用药症状减轻，可能因为经济原因终止治疗，这样往往造成病情迁延不愈或间断治疗，以致病情反反复复。给患者及其家庭带来更多的痛苦的不便。
五结论：
良好的医患关系是疗效的前提，患者的依从性是疗效的保证。要想达到预期的治疗效果必须重视临床问诊环节，把控好问诊是患者取得疗效的至关重要的因素。只有在问诊中掌握详实的第一手资料才能得出正确的判断，在基于患者的信任的前提下服药就会顺畅，良好的沟通化解了患者的疑虑，很多慢性病带来的躯体不适也将明显减轻。因此临床医师必须重视问诊，在问诊中掌握技巧，采取主动权必将带来令人满意的治疗效果。
论文作者:杨芳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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