（江苏大学附属武进医院神经外科 江苏常州 213002）
【摘要】目的：通过回顾性总结分析32例不典型硬膜下积液病例的诊治经过，探讨心得体会、并结合文献复习，对于硬膜下积液的诊治进展和新认识进行分析和总结。方法：选取我科自2013年6月至2016年6月总计32份不典型硬膜下积液病例，男23例，女9例，平均年龄（41.2±2.5岁）；纳入标准：有头痛头晕、偏瘫或意识障碍等等神经功能影响症状，并且CT示有颅内硬膜下积液，量>20ml，可伴有或不伴有侧脑室、第三四脑室扩大，除外标准：原发性脑萎缩硬膜下腔隙扩大者、生理性脑叶缺失、蛛网膜囊肿、单侧无症状性硬膜下积液。回顾性分析临床和影像学资料，分别有加压包扎、体位和药物治疗、腰穿及腰大池引流、颅骨修补并硬膜下-腹腔分流术、钻孔外引流等措施。结果17例患者经非手术治疗后症状好转，15例行手术治疗。有1例患者术后迟发硬膜下积液，二次手术后行脑室外引流并外侧裂积液处穿刺外引流术，预后欠佳。结论：不典型硬膜下积液成因复杂，发展及转归情况不规律，临床治疗措施及效果个体差异性亦很大，诊断后需尽量明确发生原因，研究其形成机制，评估后根据个体性差异具体制定治疗措施，而不拘泥于非手术治疗或手术治疗。
【关键词】 颅内积液；硬膜下积液；钻孔引流；硬膜下-腹腔分流；文献复习
【中图分类号】R651.1+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0157-03
硬膜下积液，即脑脊液（Cerebro-Spinal Fluid，CSF）在硬膜下腔的异常聚集，可发生于多种情况，有生理性比如先天性脑发育不全、老年性脑萎缩等[1]，通常不需干预。而病理性则有外伤后、感染、面颅或颈颅畸形、不恰当的颅腔外引流、医源性操作后等等，有文献报道[2]颅脑外伤后硬膜下积液的发生率可达6%，临床症状有持续性头痛、肢体感觉或运动异常、大小便失禁等，进展可伴发瞳孔、生命体征的变化，严重时需急诊手术处理，钻孔引流或小骨窗开瓣等等。不典型硬膜下积液通常有外伤后颅骨畸形、脑叶缺失、肿瘤、脑室畸形、合并颅内感染以及多发性硬膜下积液等等，临床上并不罕见，本文通过回顾性总32例不典型硬膜下积液病例的诊治经过，探讨心得体会、并对硬膜下积液的诊治进展和新认识进行文献复习。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我科自2013年6月至2016年6月总计32份不典型颅内硬膜下积液病例，男 23例，女9例，平均年龄（41.2±2.5岁）；纳入标准：有头痛头晕、偏瘫或意识障碍等等神经功能影响症状，并且CT示有颅内硬膜下积液，量>20ml，可伴有或不伴有侧脑室、第三四脑室扩大，除外标准：原发性脑萎缩硬膜下腔隙扩大者、生理性脑叶缺失、蛛网膜囊肿、单侧无症状性硬膜下积液。发病原因：车祸致脑外伤15例（包括保守治疗及去骨瓣术后出现积液），动脉瘤术后7例，头部碰击伤6例，慢性硬膜下血肿术后2例，原因不详2例。临床表现：19例有头晕头痛症状，8例有意识障碍GCS≤12分（Glasgow Coma Scale，格拉斯哥昏迷评分法），3例有小便失禁，2例为外伤术后持续未醒。
1.2 治疗方法
①非手术治疗：对于头痛头晕、神经功能影响不严重、GCS评分>12、CT显示积液量20ml～30ml的，采用保守治疗。具体措施有停用脱水剂，适量应用白蛋白等提高血浆渗透压，钙离子拮抗剂如尼莫地平等改善血管活性，七叶皂甙等减轻细胞水肿。在心功能正常的基础下保证每日补液量>2500ml，保证脑正常灌注压，改善脑部微循环。行腰穿排除颅内高压（<180mmHg）的情况下，可行头低脚高位，以适当增加颅内血供及颅内压，间断吸氧改善脑细胞代谢、加强饮食营养高蛋白饮食。例如积液为右颞硬膜下积液，选择头部右侧卧位，如为手术去骨瓣术后骨窗缺损处硬膜下积液，可予穿刺针抽吸后加压包扎，偶有患者头部肿胀明显或颅周径较大，使用成人标准弹力绷带并适当剪开下缘1～2cm，注意定期复查CT影像，防止医源性颅内高压，积液消失后及时解除压力。②手术治疗：对于难治型、顽固型、多发型硬膜下积液，经保守治疗无效，我们根据不同个体、不同病因，尝试行穿刺或手术治疗，如去骨瓣减压患者，积液在骨窗处皮瓣下，在CT定位或床旁移动B超定位辅助下行硬膜下穿刺，放液，然后加压包扎。或在积液最厚处钻孔置管外流或皮下接Omoya囊治疗。伴有脑室扩大或纵裂扩大的尝试行脑室外引流或腰椎穿刺、腰大池引流，部分病例明显改善症状。而CT或MRI显示脑皮层沟回变浅或消失，中线偏移或有纵裂变形或偏移，伴有头痛、恶心等症状，或在短期内影像学复查发现CT下硬膜下积液明显增大，进展迅速，多提示有颅内压升高，则严格掌握腰穿适应症。对于顽固性、进行性发展较快，严重影响神经功能或生命体征的病例，则行再次开颅手术，剪开硬膜减压，在显微镜下撕开蛛网膜与侧裂池或附近脑池相通，术后可置硬膜下引流管，限时拔除或Omaya囊埋置皮下，以便术后穿刺抽吸，均取得了满意疗效。
2.结果
32例中有17例患者经非手术治疗后症状好转，15例行手术治疗，其中有3例术后两周内积液进行性增多，予再次手术，剪开硬膜，锐性分离侧裂池硬膜，释放侧裂池CSF。硬膜重新严密缝合，去除明胶海绵或人工脑膜改用自体筋膜等等。有7例在伤后一月余至两月并发硬膜下积液，进展缓慢，予在完善术前准备前提下行颅骨修补术，并术中硬膜穿刺放液后缝合，术后置骨瓣下硬膜外引流管，24小时后拔除。其中4例行单纯外引流，Omaya囊埋置皮下术后穿刺抽吸，疗效满意。术后结合保证补液量、平卧位等上述非保守措施，均有良好转归。有1例患者术后迟发硬膜下积液，二次手术后行脑室外引流并外侧裂硬膜下积液处穿刺外引流术，预后欠佳，未愈出院，随访失联。
3.讨论
3.1 积液出现时间
临床上硬膜下积液常见于颅脑外伤术后同侧或对侧、外伤致硬膜下血肿保守治疗后，罕见的超早期（24小时内）硬膜下积液[3]可见于置入脑室外引流或颅内压（Intra cranial pressure,ICP）监测的脑外伤术后，由于持续引流，导致脑室缩小、而颞侧硬膜下脑组织塌陷，空腔形成，硬膜下CSF充满。部分病例术后第二日复查即可见，亦有一周或半月后复查CT显现。老年患者亦可见头部外伤两到三个月后，或不明原因下偶然发现，笔者认为，其出现时间的不同，或许与积液的形成原因和发生发展机制不同有关，医源性可能在术后很短时间即发生局部蓄积。而局部内环境的病理改变导致的CSF吸收生成障碍并最终导致临床症状，可能需要相当长时间的发展过程。
3.2 成因假说
硬膜下积液的成因，常见于外伤巨大血肿或脑挫伤后，脑细胞广泛水肿、血管痉挛、细胞缺血缺氧，导致脑细胞基质的大量丢失，恢复脑灌注后脑组织不能重新恢复弹性，以至硬膜下腔积液充满[2]，多进展缓慢。医源性操作引起的[4]可见于蛛网膜囊肿内镜手术，术中常需将蛛网膜囊肿的壁撕破并与周围脑池再通，术后亦可形成硬膜下积液。还有研究认为[5]，脑挫伤或动脉瘤术后，蛛网膜及软脑膜表面的血管痉挛或血管壁损伤，局部微环境改变，对CSF的生成与吸收失衡，进而导致积液产生。部分为外伤后骨瓣缺失，局部压力梯度改变，骨瓣减压处相对低压，导致CSF在骨窗处蓄积，形成水瘤。而对侧硬膜下或纵裂处积液则常见于外伤术后病例，动脉瘤、脑出血患者较少发生，机理可能为去骨瓣减压手术中ICP的断崖式下降，导致颅内压自对侧向去骨瓣侧出现梯度变化，而外伤后颅内蛛网膜或软脑膜等接近颅骨内板处多有挫伤或小血管损伤，减压后局部腔隙形成，或短暂负压，进而形成局部积液[5]。罕见于儿童的是由于脑叶发育迟缓或脑发育不全，蛛网膜下腔过深过大，导致的生理性硬膜下积液，多不需临床干预。[1]
另Salunke等学者认为[6]，脑外伤或颅脑术后的脑细胞水肿，局部内环境的改变、红细胞浸润、细胞钙泵钠泵的平衡失调，局部静脉压增高，蛛网膜颗粒阻塞，导致蛛网膜下腔CSF分泌过多，而这些，在正常的生理条件下会因为颅腔压力升高导致代偿性吸收增多，但在外伤和去大骨瓣减压后，这个平衡被打破，导致吸收与产出增幅不同步。
其它较少见原因见报道7的有正常压力型脑积水分流术后，口服抗血小板聚集等抗凝药物，出现的慢性硬膜下积液或血肿，有局灶性神经症状的多需暂时停用药物或手术处理。也有报道在植入皮层电极后，局部形成硬膜下积液[8]。或者脑转移瘤继发灶在硬脑膜或脑表面时，亦可形成硬膜下积液。[9-11]
对于颅内出血性病变或先天性血管病变，如动脉瘤或Moyamoya疾病等等，治疗上常需对病变血管进行闭塞或重建，这些对颅内血管的医源性操作，也会引起局部CSF的循环变化，形成积液可能。并且积液的程度、转归与对象的年龄、性别、术中操作方式存在相关性。[12]
3.2.1诊断及治疗选择 诊断通过CT或MRI一般能明确，但在老年患者，伤后时间长，硬膜下积液可能混杂有少量血肿，CT上可与脑组织呈等密度，需MRI鉴别明确。超早期过度引流、CSF重新分配导致的硬膜下积液[3]，多在中止引流，适当补液后能自愈。对于脑外伤去骨瓣后的同侧或对侧脑积水、硬膜下积液，应早期行颅骨修补，恢复正常颅腔解剖，以利颅内压力平衡。一项研究发现[6]，早期行颅骨修补（平均34天），可明显的改善硬膜下积液表现，部分早期修补病例甚至出现了自然逆转、积液消失。有时，需要二次手术进行硬膜、蛛网膜破口探查或修补，术前[13]可进行CT增强对比或多普勒超声进行评估。国外有医学中心建议对硬膜下积液的也可以行ICP监测或脑室外引流，在一定程度上也可改善或指导其后续治疗。[14]
3.2.2争议与临床指导 对于积液的治疗方法，目前仍有争议，发生于外伤后单侧去骨瓣减压后，手术对侧硬膜下积液或纵裂积液，可推挤脑皮层或脑干组织，影响肢体功能或生命体征，严重时发生脑疝。多需皮下穿刺外引流，或合并CSF分流、腰穿放液等外科干预措施[5,15]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有学者认为[6]，钻孔引流解决硬膜下积液问题只是一个临时性措施，CSF产出和吸收失衡的原因没有解决，很容易复发。为减少医源性CSF循环的破坏，在经额颞入路术中操作时，对颅底和颞部硬膜的修补一定要完整，达到水密（Water-proof）缝合，硬膜内空腔内予明胶海绵或生物凝胶充满，尽量减少空腔残留[16]。而Giovanni等认为硬膜严密缝合的情况下，生物粘合剂不能改善或减少相关并发症的产生，并会增加化学性异物风险。[17]
有研究指出[18]，对于去骨瓣减压术后引起的脑室扩大或纵裂池扩大，持续的脑室腹腔分流并不能确切改进神经功能症状，并有可能带来过度分流、颅内感染等并发症。部分脑积水分流术后也会偶发有硬膜下积液[19]，常需分次调高分流阀的压力来促进积液吸收，严重时需手术引流，这也就更加推荐临床上在进行脑积水分流手术时选择可调压阀门。对于部分去骨瓣减压术后大量积液并进行性增多，或多发性硬膜下积液合并脑积水的去骨瓣减压患者，Lin等人[5]建议同期行颅骨修补并硬膜下-腹膜下分流，可显著减少住院日，并且术后短期、长期随访均发现有影像学改善，提高术后功能康复质量。
在动脉瘤夹闭病例中，常需对大脑中动脉进行显露和分离，而这一过程，难免需破坏原有蛛网膜结构，有学者指出[12,20]，在动脉瘤夹闭术后，适当应用于纤维蛋白胶进行蛛网膜修补和动脉包裹，显著减少了术后硬膜下积液的发生。
3.2.3综上所述 综上所述，首先我们应该在手术操作中，尽量做到解剖复位，术中操作遵循微创化、精细化，避免脑组织及血管的医源性损伤。对于外伤或不明原因早期硬膜下积液患者，尽快改善脑灌注及纠正颅内压，减轻脑水肿和血管痉挛，已发生的不典型硬膜下积液患者，诊断后需尽量明确发生原因，研究其形成机制，评估后根据个体性差异具体制定治疗措施，而不拘泥于非手术治疗或手术治疗。
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论文作者:张敬,魏文峰,金鹏,袁雪松
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/8
标签：积液论文; 硬膜论文; 术后论文; 脑室论文; 蛛网膜论文; 外伤论文; 颅内论文; 《心理医生》2016年34期论文;