浅析我国多层次医疗保障体系的建立与完善，本文主要内容关键词为：多层次论文,保障体系论文,我国论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分，是保障社会成员健康、保障劳动力资源，从而促进经济发展的重要社会制度。党的十七大提出了以改善民生为重点的社会建设的六大任务，明确提出实现“病有所医”和“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。这预示着我国的医保制度改革，已经从1994年的“两江”试点，至1998年的全面推开，再经由2000年的“三医联动”，发展到当前将实现三驾马车并驱（即城镇职工、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗）的“全民医保”目标；其改革已经从仅仅是经济体制改革的配套措施，提升为党和国家社会发展的重大战略目标之一；已经从行政的单项推进，深入到医疗卫生、医疗保险及相关领域（药品、医疗器械、卫生材料、卫生建筑、医德医风与医药领域商业贿赂等）的新一轮改革。体现了政府举办让城乡所有公民都能参加的基本医保制度的信心和决心，意味着这一制度将覆盖到所有地方、所有人群，没有漏洞和缝隙。这是党中央、国务院解决群众最关心、最直接、最现实的切身利益问题，推进社会公平正义，使改革和发展成果为全体人民所共享的重要举措，是坚持以人为本科学发展观的具体体现。在纪念改革开放30周年的日子里，很有必要对医保制度进行回顾总结，以促其进一步的发展与完善。
一、医疗保障体系是“人人享有基本医疗卫生服务”的核心支柱
建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，是党的十七大提出的新一轮医疗卫生、医疗保障及医药生产流通等相关领域改革的总体目标。按照这一目标，2020年将普遍建立比较完善的覆盖城乡的公共卫生和医疗服务体系、比较健全的覆盖城乡居民的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局。从卫生部部长陈竺对新一轮改革总体目标方案的解读，得知其方案好比“一个大厦，四梁八柱”。即：基本医疗卫生制度是一座大厦，公共卫生体系、基本医疗服务体系、医疗保障体系以及药品供应保障体系是大厦的四根大梁，而管理体制、运行机制、投入机制、监管体制、信息系统、人才保障机制、价格形成机制和法律制度等则是上述制度体系良性运转的八大柱石。
基本医疗卫生制度的构建，包括医疗保障体系的建立与完善；实现全民医保属于医疗保障体系建设的内容，是整个制度框架的有机组成部分，是大厦的核心与支柱。城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）、新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）就像“三张网”，共同构成覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系。三大制度与补充医保制度的建立与完善，标志着我国已形成了以社会基本医疗保险为核心的多层次医疗保障体系。
二、以社会基本医疗保险为核心的多层次医疗保障体系
我国多层次的医疗保障体系包括：职工医保、居民医保与新农合、城乡医疗救助、城乡医疗福利、商业医疗保险以及互助医疗等。
（一）多层次医疗保障体系的基础——社会基本医疗保险
1.城镇职工基本医疗保险制度：是我国医疗保障体系的基础。经过14年的努力，我国已建立了“社会统筹医疗与个人医疗账户”相结合的职工医保制度，初步解决了职工与困难群体的医疗保障问题。职工医保的各项待遇水平稳步提高，医疗费用过快增长的势头得到一定遏制，人群的覆盖面也在不断扩大。截至2007年底，全国参加职工医保的人数为18020万人（其中职工13420万人、退休人员4600万人），比上年末增加2288万人①。同时，实现了制度的平稳运行，基金收支总体平衡。2007年，全国城镇职工医保基金收入2214亿元，比上年增长26.7%，其中统筹基金收入1332亿元，个人账户收入882亿元；基金支出1552亿元，比上年增长21.5%，其中统筹基金支出869亿元，个人账户支出683亿元①。
2.城镇居民基本医疗保险制度：也是我国医保体系的主体形式和基础。2007年7月10日国务院颁发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），使长期以来依靠“自费医疗”的2.4亿多城镇非从业居民获得了政府举办的医保制度安排。截至2007年底，国务院确定的88个试点城市全部按照要求启动实施了城镇居民医保试点，参保人数4291万人，181万参保居民开始享受医保待遇①。2008年，江苏、浙江、安徽、福建、江西、河南、湖北、湖南、广东、海南、西藏、陕西、甘肃、青海和宁夏等15个省（自治区）的229个扩大试点的城市已确定，2008年6月底前启动实施。
3.其他特殊人群医疗保障制度。包括一些地区针对不同人群设立的保障制度，如灵活就业人员大病医疗保险、农民工大病医疗保险、失地农民医疗保险、离休人员医疗保障、高等院校教职工和大学生的公费医疗等。
（二）多层次医疗保障体系的辅助制度——企业、公务员、地方与商业补充医保
补充医保有广义和狭义之分。我国医保实践中主要建立的是狭义的补充医保，即企业、行业在职工基本医保之外，再筹集建立的医保计划。主要形式有：(1)按保险内容，分为住院、门诊、门诊特殊病种补充医保等；(2)按经营性质，分为营利性和非营利性补充医保；(3)按承办机构，分为企业和单位自办、社会医保机构单独承办、社会医保机构和商业保险公司联合承办，以及商业保险公司单独承办的补充医保；(4)按保险层次，分为企业补充医保、公务员医疗补助、职工医疗互助和商业医保等。
商业医疗保险是补充医保的重要形式，其险种有：普通、意外伤害、住院、手术及特种疾病保险等。它与社会医保虽有本质区别，但两者可并行不悖、各司其职，互为补充，不能互相替代。随着我国基本医保进程的加快，商业医保的发展面临机遇，潜在市场也在急剧扩大。
（三）社会医疗救助制度
医疗救助是保障城乡居民生存权和健康权的最后一道防线，处于医疗保障体系的最低层次，是帮助救助对象摆脱贫困或者生活极度困难的重要手段，既属于医疗保障体系的一个重要组成部分，又是一种特殊的社会救助行为。
1.城市医疗救助。2004年我国正式实施社会医疗救助制度，解决“三无”人员、特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优抚对象等弱势贫困群体的看病就医难题，救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2007年城市医疗救助407万人次，比上年增长117.2%。另外，民政部发布的《民政事业统计季报（2007年4季度）》显示，2007年1-12月，城市医疗救助支出为12.5亿元。
2.农村医疗救助。我国从2003年起开始实施农村医疗救助制度，目前，医疗救助的主要任务是资助贫困农民在已开展新农合的试点地区参合。2007年，农村医疗救助人次达到607万人次，比2006年的343万人次增长了77%；农村医疗救助资金支出29.7亿元，比2006年的15亿元增长了98%；共资助2957.2万人参加新农合，比2006年的1479.9万人增长了99.8%。2007年城乡医疗救助共计支出36亿元。
（四）以新农合为主体的多种形式的农村医疗保障
针对长期以来我国农民处于自费医疗境地、农村医疗保障制度严重缺失的现状，党中央、国务院及时颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2002年10月在全国农村卫生工作会议上，党中央作出了在全国建立新农合制度的重大决策。从2003年开始，确定了31个省、自治区、直辖市的第一批304个试点县，取得经验，逐步推广，农民由此开始得到不同程度的受益。
2007年，全国开展新农合的县（市、区）达到2451个，占全国县（市、区）总数的86%，参合人数达7.3亿人；筹集新农合基金428.3亿元，其中中央财政114亿元，地方财政212亿元，农民个人缴费96亿元，其他社会筹资6.3亿元。全国人均筹资达到58.6元。2003-2007年，全国累计有9.2亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金591亿元。
当前，我国农村医疗保障以新农合为主体，呈现出多种医疗保险形式共存的新格局，如社会医疗保险、统筹医疗、健康保险、单项的计划免疫保偿制和妇幼保健保偿制等。
由此可见，职工医保、居民医保与新农合是覆盖我国人口最多的三大制度，在制度层面可以说目前已经基本实现全覆盖，而人群的全覆盖，还有待时日。到“十一五”末期，我国多层次医疗保障体系将基本形成。
三、以社会基本医疗保险为核心的多层次医疗保障体系的客观性与特点
（一）多层次医疗保障体系的客观性
世界上大多数国家的医疗保障体系都呈现多层次，这是社会保障制度的多层次性所决定的。多层次（或曰“多支柱”、“多维”）的医疗保障体系，一方面源于医疗保障筹资的多元化，另一方面也是为了满足不同收入人群的不同医疗保障现实需求。
从筹资来源与渠道看，有的依靠政府财政筹资；有的需要政府、企业和雇员共同筹资；有的根据个人意愿筹资；有的依赖社会成员的爱心捐赠与济贫救困等。多元化的筹资结构客观上要求体系结构的多层次、多形式，它较之单一的医疗福利项目或单一性医疗制度有明显优势。从医保的需求看，基本医保难以满足不同收入水平公民的不同医疗需求，在基本医保之外，还有部分特殊需求的市场份额应由其他形式的医保来填补。
我国社会经济发展很不平衡，有的沿海大中城市已接近中等发达水平，有的地区正处于工业化初级阶段，还有些地区尚处于农业自然经济阶段。目前在我国不仅城乡之间、沿海与内地之间经济发展水平差距在加大，即使同一地区内部的不同行业之间，其人群的收入差距也在加大。从城镇居民的收入结构看，绝大多数居民温饱已经解决并逐步富裕；部分居民达到小康水平；少数人群已经达到富裕或很富裕；但仍有极少数人群处于低收入、无收入或是贫困阶段。无论从国家财力还是从居民收入来看，目前还难以迅速建立一个全国统一的医疗保障模式。
为此，在建立医保体系的过程中，设计了多维的基本框架与多样化的保障模式，以适应各类人群多层次的需求。这一方面是总结传统的公费和劳保医疗制度的教训（基本医保不能统包统揽，而要保障绝大多数职工和居民的基本医疗需求，国家只能确定一个适宜保障水平的基本医保制度），分别构建了符合中国国情的三大医保制度，这是医保体系的核心；另一方面是为了鼓励竞争，满足有不同支付能力的社会群体客观上存在的不同层次的医疗需求，也需要鼓励发展补充、商业医保等多层次体系。这不仅是国外发展社会保险的成功经验和一贯做法，也适合我国社会主义初级阶段实际，适应社会主义市场经济体制需要。
（二）我国多层次医疗保障体系的特点
多层次医疗保障体系与我国是一个处于迅速发展中的国家，目前生产力总体水平不高，呈现多层次、发展不平衡的状况密切相关，我国又是一个人口众多且老龄化速度快的国家，还是一个经过30年的改革开放，已经由大一统的计划经济体制转变到以市场配置资源与政府配置资源并存、市场配置资源的作用与领域不断增大，并正在向完全市场经济发展的一个国家。历史的、经济的、政治的因素及条件，都直接或间接地影响与制约着医保体系的进程与发展，也决定了我国医保体系的特点。
1.多层次医疗保障体系还处于较低水平。这是生产力发展水平和经济条件决定的。新中国建立以来，特别是1978年以来，我国国民经济快速发展，有些经济指标已进入世界的前列，但由于底子薄、人口众多，人均占有量依然较低。2002年我国国内生产总值120333亿元，到2005年超法国和英国，世界排名由第六位跃居第四位。2006年我国人均GDP为2010美元，2007年增至2200美元，在美元贬值、人民币升值的情况下，按这个增长速度，预计到2010年可达到人均3000美元②。尽管如此，我国在世界的位置，也才由1999年前的低收入国家行列，刚刚跨入中下收入国家行列③。
再说，我国经济发展总体水平的名次虽然靠前，但按照美元计算的购买力平价，经济总量大约只占世界总量的10%左右。即使达到了人均GDP3000美元，我国作为发展中国家和处在社会主义初级阶段，与发达国家相比仍有较大差距。而且国际经验表明，当人均GDP进入1000～3000美元时期，一般大都进入了社会矛盾的凸显期。由于各种经济社会矛盾加剧，处理得好，经济发展能顺利上一个新台阶；处理不好，经济将停滞不前或倒退。所以，我国还需为达到全面实现小康社会目标的医保体系付出艰苦的努力。
另外，根据科学发展观关于树立全面发展、协调发展、可持续发展的精神，我国的社会发展、人文、资源与环境等指标，也还不尽如人意；地区间的发展不平衡，既是国际上大国经济发展的普遍规律，也是我国最基本的国情。目前，我国各省、自治区之间人均CDP的差距较大，且难以缩小，只能努力缓解差距扩大的强度。近年来，东、中、西部差距扩大的速度虽然有所减缓，但各个省、自治区内部不同市、县之间的差距，以及人均GDP、物价水平的差异仍然比较大。在这样的经济与社会发展水平基础上建立的医保体系，只能从解决最基本的做起，且保障水平也比较低，医保体系与各项制度的完善也才刚刚起步，还将随着经济与社会的发展、地区之间经济与社会发展的实情，逐步得到提高。
2.具有明显的福利性。基本医保体系中，除了以商业医保为主的附加保险外，其他形式的补充医保均属于医疗福利范畴。福利的本质是以政府作为最大的买主为前提的。国家不仅要对贫困人群的医疗救助以及公共卫生服务提供财政资金，而且还要对基本医保、公务员医疗补助、城镇居民医保以及参加新农合的农民提供资金补贴或担保。
医疗保障的社会福利性，是社会保障制度作为国家的核心支柱政策决定的。这就使它区别于其他的分配形式和保险形式。首先，它不同于按需分配：按需分配是社会最大程度地满足所有成员医疗保健方面的消费需要；而医疗保障只能逐步满足社会成员基本医疗消费需求。其次，它也不同于按劳分配：按劳分配是以社会成员劳动的数量和质量为前提和标准分配医疗服务消费品；而医疗保障只是以保障社会成员基本医疗为前提和标准分配基本医疗服务消费品。再次，它还不同于商业医保，社会基本医保和医疗救助均不得以营利为目的，它是以政府为主体、以法律为依据在全体社会成员中强制实施的福利项目。
在多层次的医保体系中，政府对城乡居民医保的经济责任，主要体现在公共卫生服务、医疗救助、城镇职工和居民基本医保及新农合制度上。其中，城乡公共卫生服务的提供、城市社区与农村卫生院提供的基本医疗服务，以及城乡医疗救助制度的资金来源，均由各级政府的财政直接拨付与补贴，是卫生福利性的明显体现；同时，政府对新农合与城镇居民参保也给予直接资金补贴；对城镇职工等三大医保制度的管理运行费用也予以补助，这也是福利性的具体体现。另外，政府还通过各种方式向社会筹资或接受社会团体捐助，扩大政府履行责任所需的人力、物力和财力资源。
3.形式的多样性。(1)多层次的医疗保障体系本身就要求其形式多样化。(2)基本医保难以满足不同收入水平居民的不同医疗需求，在基本医保之外，还有特殊或享受型的医疗需求，应由其他形式的医保来填补。(3)不仅医保体系中的每一项制度或项目不同，而且每一个制度在各地实施时其形式也是多样化的。(4)灵活多样的就业形式客观要求有与之相适应的多层次、多形式、多项目的医保体系。当前我国公民的就业格局发生了很大变动，就业形式更加多样化、灵活化。应改变按照正规就业单位设计的医保方案，从保障方式、待遇水平、管理方式及完善制度设计等方面，尽快适应各类人员灵活多样的医保需要，尤其是适应灵活就业人员的需求。
4.家庭医疗保障仍然发挥着重要的功能和作用。它是最原始的医疗保障方式，是家庭成员的法定责任和道德义务，是医疗风险分散、化解的基础，具有保障面广、形式多样、符合中国文化传统等特点，是现代医保体系不容忽视的重要层次，即使我国步入工业化快速发展时期，它的功能也不应削弱。
四、进一步完善我国医疗保障体系的思路与建议
全面建设小康社会、构建和谐社会对我国医疗保障提出了新要求，需要制度体系更加完善，公平性更要提升，管理更加人性化，城乡公民不仅要“获得”，还要“享有”基本医疗保障。对照这一目标要求，当前的医疗保障制度覆盖面太窄、受益程度较低、公平性也较差。其问题表现在：(1)虽有明确的覆盖全体公民的制度目标，即人人享有基本医疗保障，但缺乏实现目标的制度建设规划与方案；(2)现行体系中的各项制度，受城乡二元结构和经济发展水平的影响，以不同人群为覆盖对象，使制度的设计与安排呈现“碎片式”与“打补丁”格局，造成参保对象在筹资标准、缴费与偿付比例以及享有的医保待遇等方面高低悬殊，缺乏公平机制；(3)各项制度受行政区划、财政补助、部门管理等限制，政策不一，制度之间缺乏相互衔接；(4)医保资金结余率较高，参保者受益程度较低；(5)医疗救助体系资金供需矛盾突出，救助率不高，救助比例和标准偏低；(6)三大医保制度的衔接整合与管理体制归属矛盾多，体制不顺，影响管理效率，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。
为此，我国医疗保障体系还需进一步完善。笔者认为，一个能够有效满足现实需要的社会医保体系，应具备：全覆盖、保基本、多补充、重救助、管理型、社会化、一体化等七项基本特征。
（一）全覆盖
不仅要实现制度的全覆盖，还要实现参保人群的全覆盖，以及参保机会的全覆盖。实践表明，仅仅覆盖部分人群难以改变我国医保筹资公平性在国际上的落后地位。要实现医保的公平性和“广覆盖”，首先，必须实现制度的非歧视性，任何公民，无论年龄、性别、职业、身份、地域、支付能力等，都享有获得基本医保的同等权利。其次，在多层次制度安排上，设置综合（统账结合）医保、住院医保、合作医保等不同缴费标准、不同医保待遇的公共类险种，供参保人根据自身经济能力选择参保，所有险种应具有开放性，城乡居民均有权参保，没有人为设置的壁垒。再次，在险种与险种之间留有相互接口，以便参保人在个人身份、经济情况改变的情况下，重新选择险种时可以转接或续接，不留后遗症与盲点。
（二）保基本
基本医保只是“保”，不是“包”，更不能包揽过多、超越地方经济发展水平，也不能一味强调“低水平”、使群众必需的基本医疗得不到保障。“保基本”决定基金支付以住院和门诊高额医疗费用为主。“保基本”的“基本”即指科学确定基本药品目录、基本诊疗项目、基本服务设施等三个目录，既要满足基本诊疗所必需，又不能超越经济发展水平搞“贪大求洋”。“基本医疗”是参保人医疗服务需要与地方经济承受能力相权衡的产物，并非越低越好，也并非越高越好，而是越有效率越好。
（三）重救助
国际上有不实行社会医疗保险的国家，但没有不重视社会医疗救助的政府。社会医疗救助制度安排应优于、重于社会医保制度安排。医疗救助要以政府财政预算为主、社会力量参与为辅、家庭个人部分分担的形式筹集资金，帮助困难人群参加基本医保，以提高其救助的公平、效率、可及性与可持续性。救助城市“三无”人员参加综合医保，救助城市低保人员参加住院医保，救助农村“五保户”、低保人员参加新农合，并对必需的高额医疗费用予以再救助。
（四）多补充
根据现行基本医保对补充医保的定位，补充的重点应放在基本医保封顶线以上的费用、门诊高额医疗费用、目录外个人自付费用。基本医保内个人自付的部分费用，一般不宜再搞补充医保。如果基本医保中个人负担过重，也可用补充医保来减负，但一定要把握好度，不能过度补充，甚至补充成无缝隙保险，以致冲击基本医保的个人分担机制。
（五）强管理
医保管理机构通过医疗费用付费模式，引导和激励供方主动改变医疗行为，提高基金使用效率，取得需、供、保三方共赢的结果。可采取三种类型：一是适用于大城市的集团管理型医疗，或者供参保者自主选择的，包括医疗服务机构分布合理、足够数量、功能健全的社区卫生服务的若干医疗集团；二是适用于中小城市，病人自由就医，指标管理型医疗；三是适用于农村乡镇、边远地区或社区卫生服务中心十分健全的社区管理型医疗。
（六）服务社会化
重视并大力发展社会化服务体系，积极建设社区服务平台，将管理与服务向老百姓身边延伸，以方便群众，提高管理效率与水平。同时，还应逐步提高统筹层次，增强共济能力。当前我国城镇职工和居民医保以及新农合的统筹地区最底层大都在县（区）级，对于那些经济欠发达的县（区）级统筹地区，抵抗基金运行风险的能力极其微弱。2008年5月12日突如其来的8.0级汶川地震，反映出社会保险统筹层次过低的突出问题。由于地震发生在工作时段，在全部伤亡总人数中，职工伤亡人数较多，工亡、工伤及遗属待遇总支出是一笔巨额费用。由于很多地区工伤、医疗等保险还是县（区）级统筹，面对如此重大灾难，有限的基金结余根本无力承担出险损失。在抗震救灾的特殊时期，国家承担了紧急救治与救助的费用，但转入常规治疗后，医疗保险就要承担起更多的责任。因此，随着人口在城乡和地区间的转移，必须加快提高统筹层次的步伐，可按照县（区）—市（地）—省（自治区）级逐步提高，以利于保险关系转移接续，利于医保资金统一调度，利于区域内居民的负担公平。统筹层次提高后需建立地区间基金平衡调节机制，以化解地区间因人口转移带来的基金结构性失衡。
（七）体制一体化
随着城乡一体化进程的加快，人口结构快速变化，参保人员经常在城镇职工、城镇居民和农村居民中发生身份转换，但当前三项医保制度之间缺乏有效衔接、接续与必要的统筹，当参保人员身份发生变化时，医保待遇难以衔接与持续。全国统一的劳动力市场逐步形成，人员流动越来越频繁，但医保关系跨地区转移与接续困难重重，成为制约人才流动的瓶颈之一。另外，异地养老人员逐步增多，但异地就医管理限于体制和机制障碍难以取得突破。三项制度在城乡之间、地区之间、不同人员之间，迫切需要整合和衔接。为了降低经办成本，提高管理效率，城乡所有基本医疗保险也应一体化管理。
医保制度管理体制一体化不是简单的部门机构的归并与调整，而是涉及基本医保、补充医保、医疗救助、医疗服务体系复杂关系的调整，是涉及利益机制的协调。倘若仅仅单纯调整现行各项制度，是难以奏效的，必须通过各项制度自身的不断完善，对制度体系框架、基金筹集、参保者待遇、基金运行规则、医保信息管理平台构架、财政经费保障机制建立等在不同管理部门之间达成共识，制定有利于全民利益的一体化管理配套政策，促使制度之间的无缝衔接和相关制度的整合。
从管理体制上看，不论是采取体制内的“一手托两家”、“管办分离”的医保管理体制（如新农合），还是体制外的“第三方付费”的管理体制，哪种体制更有利于保障参保者的合法权益，有利于提高服务效率、降低管理成本、有效控制供方“诱导需求、过度服务”的费用不合理增长，尚待理论实证研究与实践的进一步检验。
收稿日期：2008-08-27
注释：
①2007年全国社会保险情况.人力资源和社会保障部.http://www.cnss.cn/xwzx/ttxw/200806/t20080613-192294.html，2008-06-13.
②证券时报.http://finance.people.com.cn/GB/71364/6733166.html,2008-01-04.
③据世界银行的收入分组标准，人均GDP在745美元及以下的为低收入国家，746～2975美元为中下收入国家，2976～9205美元为中上收入国家，9206美元及以上为高收入国家。
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