解放军第107医院心胸外科 山东烟台 264002
摘要：目的：研究经胸行食管胃超胸顶机械吻合术的临床效果。方法：此次研究对象为我院收治的31例应用经胸行食管胃超胸顶机械吻合术治疗的患者，病例选取时间为于2014年1月至2017年12月，两组患者均使用国产吻合器经胸行食管胃超胸顶机械吻合术来进行临床治疗。结果：所有患者中，仅有2例发生胸腔积液，1例发生肺部感染，所有患者均全部痊愈出院。出院后的患者无相关并发症出现，患者身体情况明显改善。结论：经胸行食管胃超胸顶机械吻合术的治疗效果良好，安全性较好，患者的病情得到了明显的缓解和康复，值得进一步研究发展。
关键词：食管癌；食管癌切除术；机械吻合
经胸行食管胃超胸顶机械吻合术是指不做颈部切口，经胸部切口，用机械吻合而置食管胃吻合口于胸顶以上的吻合方法。2014年1月至2017年12月我们采用此法治疗31例中、上段食管癌病人，取得满意效果，现总结其临床经验，手术治疗体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男22例，女9例。年龄42-76岁，平均61.2岁。所有患者术前均经上消化道钡餐和胃镜检查并经病理检查明确。病变均位于食管中、上段，长3-6 cm，平均5.2 cm，均行左侧剖胸，中、上段食管癌切除，应用国产吻合器经食管床性超胸顶食管胃机械吻合术。
1.2方法
右侧卧位，左胸后外切口经第6肋间进胸，游离全胸段食管，术中注意观察肿瘤外侵及周围淋巴结肿大情况，常规清扫纵膈脂肪及淋巴结后，打开膈肌，游离胃至幽门。保留胃右和大弯侧血管弓，使用直线切割缝合器将贲门及部分胃小弯组织切除，切口端缝合封闭使胃成粗管状，将胃经食管床提至弓上待用。用手指自胸顶向上钝性稍游离颈部食管，自食管胸顶平面钳夹一直角钳并向下牵引，使部分颈部食管进入胸腔，在距离肿瘤上缘＞5cm处、食管直角钳平面上方行荷包缝合，自食管直角钳平面切断食管，置入合适型号的吻合器抵钉座；在胃顶点下方3cm处切开一个小切口置入管状吻合器主件，将中心钉全部自胃后壁穿出，在胸顶处与吻合器抵钉座扣接，击发吻合，退出吻合器，放置胃管，缝合胃壁小切口；完成吻合后，吻合口即回缩至胸顶以上，用大网膜包盖吻合口，将胸顶纵隔胸膜与吻合口下方1.5cm处胃前壁浆肌层缝合半周；重建膈食管裂孔，置胸腔闭式引流术，依次关胸。注意对于肿瘤外侵明显者，在膈肌上方５～６ｃｍ处胸主动脉内缘游离出胸导管，用双７号丝线结扎，避免术后出险乳糜胸。
2结果
所有病例均一次行机械完成吻合，无失败或改行颈部吻合．术后病理均示鳞癌，无1例切缘残留癌细胞，本组术后均无吻合口瘘及吻合口狭窄发生，仅2例发生胸腔积液，1例发生肺部感染，全组无手术死亡，均痊愈出院，随访患者无明显返酸、胸痛、嗳气等返流性食管炎症状，无吻合口狭窄发生，患者生活质量得到明显改善。
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3讨论
食管癌切除应遵循安全、根治量大原则，因此手术路径的选择尤为重要，多取决于肿瘤的外侵程度与周围淋巴结肿大的情况，此术式的优点：①一个切口，一套敷料，一组手术人员即可完成手术，手术时间缩短，减少了术野污染，减轻了手术创伤；②胃游离至幽门，并沿胃小弯切割缝合成粗管状，既避免了术后发生急性胃扩张，又减轻了吻合口的张力[1]，对呼吸功能基本无影响[2]；③行超胸顶吻合既可避免弓上吻合胸内负压对吻合口的影响，又可避免颈部吻合胸廓上口挤压胃影响吻合口的血供，同时避免了因颈部吻合可能导致的喉返神经损伤，国外喉返神经损伤的发生率为５％～２０％[3-4]；④病变切除彻底，切除部位距离肿瘤边缘超过5 cm，切缘一般无癌细胞残留；⑤不作颈部切口，可避免对喉返神经、咽肌的损伤，吞咽和收缩功能可得到很好的保护；⑥采用机械吻合，摆脱了手法吻合的繁琐、手术耗时长、吻合口易形成肉芽肿和瘢痕等并发症多的弊端[5]，更省时、省力、术后并发症更少。
此术式需注意的问题：①向下牵引颈部食管时要均匀用力，不能粗暴，以免撕裂食管肌层或造成食管吻合端脱落回缩；②术中合理选择恰当型号吻合器，原则上较大口径型号有助于降低吻合口狭窄发生率；但口径过大食管腔置入吻合器抵钉座困难，甚至造成食管黏膜或肌层损伤；③吻合时尽可能将吻合口置于最高位，这样吻合完毕吻合口回缩到胸顶以上，然后用大网膜及纵隔胸膜包盖，不易发生吻合口瘘；④术中充分游离胃至幽门，尽量减轻对胃底的损伤，尤其注意保护胃网膜右血管最上一支，保留胃右动脉，使胃血供良好；⑤可常规沿小弯侧切割缝缩胃成粗管状，可间接延长胸胃的长度，吻合时胸胃不会张力过大，术后不致因胃膨胀压迫肺影响呼吸，也不致因重力关系造成吻合口张力过大，影响愈合。在吻合过程中还应注意吻合器拧合时要松紧适度，防止其他周围组织嵌入吻合口。
综上所述，我们认为在中上段食管癌患者中行超胸顶吻合，能进一步降低喉返神经损伤的几率，缩短了手术时间，减少手术创伤，有利于术后病人的恢复，操作也较为简单，也便于推广，是一种行之有效的手术操作方法。
参考文献：
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[5]徐克平，陈胜，谈进.利用国产吻合器经主动脉弓后行食管胃弓上吻合治疗食管中段癌[J].南京医科大学学报.2003.23（4）：411.
论文作者:胡晨虎,雷涛,王振,矫海林,马海友,王健（通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/8/16
标签：食管论文; 食管癌论文; 患者论文; 颈部论文; 术后论文; 机械论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2018年第14期论文;