【摘要】目的 探讨经腹腹腔镜肾癌根治术的临床应用价值，分析临床效果及体会。方法 2010年10月-2014年1月共收治肾癌34例，男性23例，女性11例，年龄45-74岁(平均57岁)，肿瘤直径小于8 cm，肿瘤平均直径4．8cm，左侧18例，右侧16例，采用经腹腹腔镜肾癌根治术。结果 31例腹腔镜肾癌根治手术成功。3例中转开放手术，手术时间95-380 min，平均160min。术中出血量约80-500 ml之间，平均125 ml。10例穿刺口周围不同程度皮下气肿，4天后自行消失。术后24 小时下床活动，48 小时开始进食，术后7-9 d出院。随访0．5-3年，无肿瘤复发，无穿刺孔种植转移。结论 腹腔镜肾癌根治术刨伤小，对于TI～T2NOM0期肾肿瘤，经腹腹腔镜肾癌根治术安全有效，具有创伤小，术后恢复快，疼痛小等优点，效果优于开放手术：是一种安全．有效的治疗方法 。具有良好的临床应用前景。
【关键词】经腹途径 腹腔镜 肾癌根治术
【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0016-02
Transabdominal laparoscopic technique applied in radical operation of renal cell carcinoma Li Yingjun Department of Urology Yingkou
Central Hospital
【Abstract】Objective: To investigate clinical appplication value and reposed our experiences with transabdominal laparoseopie radical nephreetomy in thetreatment of patients with renal carcinoma．Methods: 34 renal carcinoma were admitted to our department during Janualy 2011 to November2013．Of these cases，there were 23 males and 11females whose ages ranging from 45-74 years old(mean age 55years)．18 cases had left—side and 16 had rightt—side． Less than 8 cm in diameter were treated by transabdominal laparoscopie radical nephrectomy．Results :In 31 of 34 cases，nephrectomies were undergone successfully by laparoscopie procedure．In 3 cases，the procedure wag needed conversion to open sugerybecause of uncontrollable bleeding from injury to the fight renal artery，In 1case，injury of pancreas，cure after one month。Operativetime ranged from 95-380min(mean operative time 160min)．Intraoperative blood losses were about 80-500 ml(mean blood 125 m1)．Subcutaneous emphysema around the ports sites in 3 cases spontaneously disappeared 3days post operation．The patients resumed activity 24 hours，began oral in take 48 hours and discharged 7 days post operation．No local lesion and port sites metastasis in34 caSes of these patients ocetuted in 3-0.5 years fellow-up.Conclusion:As.compared to open radical nephreetomy,laparoscopic radical nephrectomy has the advantages of rapid recovery and less pain．Laparoscopic radical nephrectomy is a safe，effective and efficient surgical procedure．
【Key words】laparoscopy nephrectomy renal carcinoma.
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例，男性23例，女性11例，年龄45-74岁(平均57岁)，肿瘤平均直径4．8cm，左侧18例，右侧16例，肿瘤直径小于8 cm。术前均经B 超、CT 或MRI 明确诊断，且证实无肾静脉或腔静脉瘤栓，对侧肾功能正常。根据TNM 分期属T1N0M0～T2N0M0。采用经腹腹腔镜肾癌根治性切除术，术后3-6月随访复查一次，0．5-3年。
1.2 方法
术前禁食水、清洁灌肠及置胃管接负压，留置导尿。气管插管全麻，病人取70°健侧斜卧位，患侧向上。在患侧平脐腹直肌外缘穿刺气腹针，建立人工气腹，腹腔压力12-14mmHg，经此点(A点)穿刺10mm Trocar，置入30°OLMPAS腹腔镜，探查腹腔脏器无损伤后，分别在剑突下及平脐锁骨中线置人12mm及10 mm Troca，并置入相应的腔内操作器械。如为右肾癌则于腋中线肋缘下穿刺5mm Troear，放入肝脏拉钩。沿Toldt线充分切开后腹膜，左侧至乙状结肠外侧，上至脾脏外上方，将脾脏、结肠脾曲及降结肠推向内侧，显露其后方的肾周筋膜；在肾周筋膜外分离，右侧至盲肠外侧，上至结肠肝曲、肝三角韧带、肝结肠韧带，将结肠肝曲及其背面的十二指肠降段一起推向内侧，显露至下腔静脉前面。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在肾周筋膜前叶内侧剪开，左侧沿腹主动脉表面找到肾静脉，右侧沿下腔静脉外侧找到肾静脉，在其后上方游离肾动脉。先上1枚Hem-0一lok夹夹闭肾动脉，然后进一步游离肾静脉及分支，再上Hem—O—lok夹三重夹闭肾静脉后切断。左侧肾癌手术时可见肾上腺中央静脉、生殖静脉汇入肾静脉，多数患者的腰静脉汇入左肾静脉后壁，用钛夹夹闭后切断。进一步游离肾动脉，再上2枚Hem—O—lok夹钳夹剪断肾动脉，近端保留2枚。处理完肾蒂血管后，继续向上游离肾上极及肾上腺内侧，左侧沿腹主动脉旁向上分离，右侧沿下腔静脉旁向上分离。位于肾中、下部肿瘤，未侵犯肾上腺者保留肾上腺。肾上极肿瘤同时切除同侧肾上腺。用超声刀沿肾周筋膜外游离患肾，在肾脏下极腰大肌前面找到输尿管，游离至腹主动脉分叉髂血管处，剪断输尿管，用钛夹夹闭残端，逐步完全游离肾脏；整块切除肾脏及输尿管或肾上腺放入自制标本袋中。经下腹或沿脐上腹直肌旁切口直接取出标本，检查术野无出血，经平脐锁骨中线穿刺孔放置引流管，缝合关闭各切口。
2 结果
31例腹腔镜肾癌根治手术成功，3例右肾动脉损伤改开放手术；手术时间95-380min，平均160min。术中出血量约80-500ml之间，平均125ml。术后24h下床活动，48h拔引流管并进食，术后住院7～9d，平均7d。术后无严重并发症发生。术后病理：肾透明细胞癌28例，嫌色细胞癌2例,肾梭形细胞癌1例。术后随访0.5-3年，肿瘤无复发，无穿刺孔种植转移。
3 讨论
1963年Robson首先报道的根治性肾切除术现在仍是局限性肾细胞癌公认的标准治疗方法，但该手术切口长、组织损伤大，分离Gerota 筋膜时易损伤周围血管，出血较多，有时因为肿瘤位置原因导致手术显露不好，使分离和断扎肾蒂困难。采用腹腔镜进行根治性肾切除术不仅可减少手术创伤，同时能更好地暴露肾蒂血管，使手术操作分离更加方便精细，可明显减少术中出血和术中并发症。1990年Clayman等首次成功实施经腹途径腹腔镜肾切除术,相对于开放手术，腹腔镜手术具有一定的优势，包括术中解剖清晰、出血少、术后患者疼痛轻、康复快等。
Jeffrey[1]报道一项多个腹腔镜中心随访研究。行腹腔镜下肾癌根治术157例，经腹腔139例，经后腹腔18例，随访最长时间7年，平均随访19.2月，无1例发生切口种植转移，5年生存率90％。因此，腹腔镜下肾癌根治术是一种安全有效的方法。认为腹腔镜肾癌根治术较开放手术远期效果相当，由于腹腔镜手术对病人创伤小，恢复快等优点，越来越为病人及泌尿外科医生接受[2.3]。
腹腔镜根治肾切除指征为体积较小的恶性肾肿瘤，一般认为肾肿瘤直径应小于8cm，但文献报道直径12cm肾肿瘤也可行腹腔镜切除[4.5]。Gill等[5]主张对Tl—T2NOM0期肿瘤均可行腹腔镜手术；Albqami等[6]提出，肿瘤局限于Gerota筋膜时，无论大小均可行腹腔镜肾癌根治术。随着腹腔镜技术的不断发展，肿瘤大小不是决定手术方式的标准。术中是否同时切除肾上腺，Albqami等[6]认为，主要应根据肿瘤的位置、大小和肿瘤与肾上腺之间的关系确定，如肿瘤位于肾上极或较大已累及肾上腺，则应连肾上腺一同切除，否则可保留肾上腺。
腹腔镜肾癌根治术有经腹腔和后腹腔两种途径。Gill等[7]比较了两种手术人路的肾癌根治术，认为经腹腔途径除手术时间稍长外，在术后疼痛、住院时问和术后恢复等方面两者差异均无统计学意义。但Nadler等[8]认为，经腹腹腔镜肾癌根治术较后腹腔途径具有患者术后康复快、住院时间短等优势。也有学者认为[9]，肿瘤较小、肾上极肿瘤或有腹部手术史的患者可选用腹膜后人路，肿瘤较大、肾下极肿瘤或估计有淋巴结转移的肿瘤可选经腹人路。经腹腔途径操作空间较大，解剖定位清楚，适合初学者，欧美国家多采用后者[10]。Nambirajan及其同事对经腹膜腔入路和经腹膜后入路进行了前瞻性随机研究，结果两者之间的手术操作没有显著性差异，但报告经腹膜腔入路组可更快地恢复进食。
随着腹腔镜器械的发展和医生手术经验的积累及腹腔镜技术的改进，腹腔镜肾癌根治性切除术将成为一种更安,有效的治疗方法，在临床有着广泛的应用前景。
参考文献
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论文作者:李英俊
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
标签：肾癌论文; 肿瘤论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 腹腔论文; 静脉论文; 肾上腺论文; 《中外健康文摘》2013年第40期供稿论文;