浙江大学医学院附属儿童医院 310000
摘要：目的：总结本中心肾癌的临床特征及诊治现状。方法：回顾性分析2009年3月至2011年12月诊治的948例新发肾癌患者的临床与病理资料。结果：948例中男性638例，女性310例，男女比例2.06：1.00。患病年龄为14-87岁，中位年龄为55岁，高发年龄为40-70岁（77.7%）。病理：透明细胞癌736例（77.3%），乳头状肾细胞癌44例（4.6%），嫌色细胞癌42例（4.4%），集合管癌9例（0.9%），囊性肾细胞癌22例（2.3%），混合型肾细胞癌11例（1.2%），未分类肾细胞癌74例（7.8%），其他肾癌14例（1.5%）。结论：体检有助于早期发现肿瘤，手术切除联合术后免疫治疗为主要治疗方案，根治性肾切除仍为主要手术方式，透明细胞癌为最常见亚型。
关键词：肾细胞癌；肾癌；诊治现状。
1.前言
肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%-85%。肾癌在成人恶性肿瘤中约占2%-3%，是我国第二常见的泌尿系统恶性肿瘤，仅次于膀胱癌。肾癌对化疗、放疗等敏感性极低，手术切除是其主要的治疗方式。随着新技术的不断出现，肾癌的手术方式多样化，包括传统的开放手术、近年来普遍开展的腹腔镜技术、最新热门的机器人辅助技术等。
2.对象与方法
2.1 研究对象
2.1.1 研究类型：回顾性临床研究。
2.1.2 研究对象：2009年3月至2011年12月诊治的新发肾癌患者，对其临床资料包括性别、年龄、临床表现、肿瘤发现情况、肿瘤大小和部位、临床分期、有无淋巴结和远处转移、有无静脉瘤栓、治疗方法的选择、手术方式及时间、手术后辅助治疗方法、病理类型和分级等进行统计分析。
2.1.3 纳入标准：2009年3月至2011年12月因影像学发现肾脏占位接受住院诊治的病例；均经病理证实为肾癌；既往无肾癌病史；有完整记载的临床资料。
2.1.4 排除标准：肾脏占位经病理证实不是肾癌；临床资料不完整；肾癌复发病例。
2.2 临床分期、病理分型与分级标准
采用AJCC第七版（2010）的TNM分期和临床分期、WHO 2004年肾实质上皮性肿瘤组织学分类标准、1982年Furhman病理分级。
2.3 统计方法
对获得的数据进行统计学描述，计量资料使用平均数、标准差、中位数描述，计数资料给出例数、百分比。组间比较使用t检验、卡方检验。
3.结果
3.1 一般资料
2009年3月至2011年12月，住院诊治的新发肾癌患者中，共计948例符合本研究的纳入标准，其中男性638例，女性310例，男女比例约为2.06：1.00。患病年龄范围为14-87岁，中位患病年龄为55岁，肾癌高发年龄为40-70岁（77.7%），其中男性患病年龄为22-86岁、女性为14-87岁，中位值均为55岁，男性肾癌高发年龄为40-70岁（77.6%）、女性为43-69岁（74.3%）。
3.2 临床评估
948例肾癌的临床和病理特征如下表：
3.3 治疗方案
948例患者中，944例（99.6%）接受了手术治疗。938例单侧肾癌患者中499例（53.2%）行开放肾癌根治术、165例（17.6%）行腔镜下肾癌根治术、174例（18.6%）行开放保留肾单位手术、96例（10.2%）行腔镜下保留肾单位手术、4例（0.4%）未接受手术治疗，合计开放手术673例（71.7%），腔镜手术261例（27.8%）。术中行淋巴结清扫术148例（15.8%），其中21例阳性。联合切除同侧肾上腺126例（13.4%），其中3例肾癌浸润同侧肾上腺、1例对侧肾上腺转移癌、2例血肿、1例皮脂腺瘤、1例对侧嗜铬细胞瘤，余118例无异常。4例未手术治疗的患者中，3例接受分子靶向药物治疗，1例放弃治疗。有695例（75.1%）患者术后接受辅助治疗，其中免疫治疗有681例（71.6%），分子靶向药物治疗14例（1.5%）。
9例双肾癌患者中，7例接受双侧手术治疗，1例接受单侧手术治疗联合免疫治疗，1例接受分子靶向药物治疗。7例双侧手术治疗的患者中，3例为一侧开放肾癌根治术、另一侧开放保留肾单位手术，2例为一侧开放保留肾单位手术、另一侧腔镜下保留肾单位手术，1例为双侧开放保留肾单位手术，1例为双侧腔镜下保留肾单位手术。
本组资料中有13例行穿刺活检术，其中4例为晚期肾癌拟行分子靶向治疗；4例为多部位发现肿瘤，影像学检查尚不能明确是否为肿瘤转移、无法区分原发灶与转移灶，行穿刺活检以明确；2例为肾脏微小肿瘤，患者及家属倾向于主动监测，为明确肿瘤良恶性；2例影像学难以确诊肿瘤性质，患者自身情况手术难度较大，穿刺活检明确病灶性质以协助制定治疗方案；1例为双肾多发占位伴多发囊肿，为明确肾脏占位性质。
3.4 病理诊断
本研究中948例患者，依据WHO 2004年肾实质上皮性肿瘤组织学分类标准，有详细病理描述及诊断的资料共952份（包括单发肾癌、多发肾癌与双肾癌的手术病理及未手术患者的穿刺病理），其中透明细胞癌736例（77.3%），乳头状肾细胞癌44例（4.6%），嫌色细胞癌42例（4.4%），集合管癌9例（0.9%），囊性肾细胞癌22例（2.3%），混合型肾细胞癌11例（1.2%），未分类肾细胞癌74例（7.8%），其他肾癌14例（1.5%）。11例混合型肾细胞癌中，6例为透明细胞癌混合乳头状肾细胞癌，4例为透明细胞癌混合嫌色细胞癌，1例为透明细胞癌混合集合管癌。14例其他肾癌中包括了1例间叶源性软组织肿瘤、2例神经内分泌癌、2例粘液小管状和梭形细胞癌。病理表现为肉瘤样分化的肾细胞癌共11例。
根据1982年Furhman病理分级，共计151份病理资料包含该项数据，其中I级23例（15.2%），II级35例（23.2%），I-II级67例（44.4%），II-III级11例（7.3%），III级6例（4.0%），III-IV级5例（3.3%），IV级4例（2.6%）。
4.讨论
目前对于肾癌的病因尚未明确，国内外学者经过大量的流行病学与病因学研究，目前已确定的危险因素为吸烟、肥胖、高血压、遗传[2]，一级亲属患有肾癌可增加其患病风险。目前手术联合术后辅助治疗仍然是肾癌的主要治疗方式。对于不适合手术或者病灶难以通过手术切除、且有肉眼血尿或腹痛症状的患者，可行肾动脉栓塞治疗以缓解症状，富血管的骨或脊椎转移灶在术前行肿瘤血管栓塞术可减少术中出血，骨痛明显或脊椎旁病灶行肿瘤血管栓塞术可助于缓解症状。而常规根治性肾切除术前不推荐行肾动脉栓塞。肾癌术后辅助治疗包括免疫治疗、分子靶向药物治疗、化疗等。肾癌的预后因素系统性地可分为解剖学、组织学、临床和分子标记物四部分。解剖因素包括肿瘤直径、侵犯静脉系统、侵犯肾周、侵犯肾上腺、淋巴结及远处转移，即TNM分期系统。组织学因素包括Fuhrman分级、肾细胞癌病理分型、肉瘤样变、侵犯微血管、肿瘤坏死、侵犯集合系统，其中Fuhrman分级是一个独立预后因素。临床因素包括患者状态评分、局部症状、恶病质、贫血、血小板计数。分子标记物包括CaIX、VEGF、HIF、Ki67、p53、PTEN、E-cadherin、CRP、osteopontin、CD44等，但是没有一个分子标记物可提高预后准确率，故目前尚不推荐临床应用[2]。综合以上各个因素，多个预后模型被建立用于评估患者的预后，其中用于局限性肾癌的有UISS、SSIGN、Karakiewica’s术后图表，用于转移性肾癌的有MSKCC系统、Heng’s模型。
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论文作者:诸林峰,汪朔
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/30
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