陈磊 陈静 张敏 蔡巧颖 安海水
[摘 要]目的 对超声引导联合神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用效果进行评价。方法 选择我院在2015年5月到2015年12月收治的80例进行上肢手术的患者作为研究对象，随机将这些患者划分为观察组和对照组，每组各有40例。采用超声引导定位的方式对对照组进行肌间沟臂丛神经阻滞，采用超声引导联合神经刺激器定位的方式对观察组进行肌间沟臂丛神经阻滞。对两组患者神经感觉阻滞效果、运动阻滞情况和麻醉效果进行比较。结果 在注入局麻药30分钟之后，与对照组患者相比，观察组患者尺神经、正中神经、桡神经具有明显良好的痛觉阻滞效果，两组患者相比差异显著，具有统计学意义（P﹤0.05），两组患者肌皮神经的痛觉阻滞效果差异不显著，无统计学意义（P﹥0.05）；在注入局麻药15分钟之后，与对照组患者相比，观察组患者具有明显良好的运动阻滞效果，两组患者相比差异显著，具有统计学意义（P﹤0.05）。结论 在肌间沟臂丛神经阻滞中应用超声引导联合神经刺激器定位具有定位准确、麻醉操作时间较短、并发症较少、成功率较高等一系列的优势，值得在临床上推广和应用。
[关键词]超声引导 神经刺激器定位 肌间沟臂丛 神经阻滞
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.16.39
作者单位：陈磊，陈静，蔡巧颖，安海水，071000，河北省保定市，河北大学附属医院麻醉科；张敏，072450，河北省保定市，河北省望都县医院麻醉科。
通讯作者：陈静，Email：184198014@qq.com。
在传统的临床操作中往往采用神经刺激器定位法和异感定位法进行肌间沟臂丛神经阻滞，然而这两种方法在实际的操作中存在着一定的弊端，定位效果不理想。在肌间沟臂丛神经阻滞中应用超声引导联合神经刺激器定位可以实现准确的定位，同时具有较高的成功率、较短的麻醉操作时间和较少的麻醉并发症，因此在临床中得到了较为广泛的应用[1]。为了对超声引导联合神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用效果进行评价，本文选择我院收治的80例进行上肢手术的患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院在2015年5月到2015年12月收治的80例进行上肢手术的患者作为研究对象，随机将这些患者划分为观察组和对照组，每组各有40例。在这些患者中共计有42例男性，38例女性；患者年龄在19—61岁之间，平均年龄（35.51±4.72）岁。纳入标准：无肌间沟阻滞禁忌；没有患肢神经感觉异常或损伤；合作；神智清醒。在年龄、性别等一般资料方面两组患者差异不显著，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
在两组患者进入手术室之后，对其ECG、SpO2、HR、BP等各项指标进行监测。让所有的患者采用仰卧位的姿势，头部稍偏向对侧，在体侧自然放置手臂[2]。
1.2.1采用超声引导定位的方式对对照组进行肌间沟臂丛神经阻滞，具体方法如下：选择超声系统扫描患者肌间沟臂丛神经，在将目标神经找到之后，对超声探头进行移动，在超声图像的中间偏外侧放置臂丛影像，选择超声探头侧外方使穿刺针进针，随后将局麻药注入，每次注入大约8到9毫升，确保局麻药在患者目标神经的周围扩散[3]。
1.2.2采用超声引导联合神经刺激器定位的方式对观察组进行肌间沟臂丛神经阻滞，具体方法如下：让患者接通神经刺激器，随后将针刺模式设定好，采用0.1 ms的刺激时间、2 Hz的频率、0.3 mA的电流[4]。选择超声系统扫描患者肌间沟臂丛神经，在将目标神经找到之后，对超声探头进行移动，在超声图像的中间偏外侧放置臂丛影像，选择超声探头侧外方使穿刺针进针，在患者臂丛的后外侧靠近臂丛神经干的部位，通过平面内技术用刺激针将患者目标神经支配肌肉颤动诱发出来，随后将局麻药注入，确保局麻药在患者目标神经的周围扩散[5]。
两组患者均采用25毫升的0.5%罗哌卡因作为局麻药，在注药的过程中需要确保没有麻醉药注入到神经束、蛛网膜下腔和血管中。由同一高年资麻醉医师进行两组患者的麻醉工作，由另外一名麻醉医师监测并记录各项观察指标。如果术中患者出现镇痛不全的情况，应用0.1—0.15毫克芬太尼静注。如果仍然无法满足患者的手术镇痛要求，这时候就要对其实施全麻[6]。
1.3观察指标
1.3.1痛觉阻滞情况：选择针刺法对患者尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经等支配区域的痛觉阻滞情况进行测定：刺痛正常为未阻滞；刺痛减弱为部分阻滞；刺痛消失为完全阻滞[7]。
1.3.2运动阻滞效果：选择Bromage 改良法评价患者的运动阻滞程度：无运动阻滞为0级；感上肢沉重为1级；不能抬起上肢为2级；不能屈肘为3级；不能屈腕为4级；不能活动手指为5级。对在注入局麻药15分钟之后两组患者中具有2级以上阻滞效果的病例数进行记录[8]。
1.3.3麻醉效果评价：优：患者在具体的手术过程中并没有感觉到疼痛，也无需采用镇痛药进行镇痛处理；良：患者在手术的过程中感受到轻微的疼痛，需要采用不超过0.15毫克的芬太尼和不超过5毫克的咪达唑仑进行镇痛处理为良；差：患者在手术的过程中疼痛难忍，需要改为采用全麻等麻醉方式进行麻醉 [9]。
1.4统计学分析
各项统计数据均使用SPSS19.0统计学软件进行处理，使用X2检验计数资料和组间差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经的痛觉阻滞情况比较
在注入局麻药30分钟之后，与对照组患者相比，观察组患者尺神经、正中神经、桡神经具有明显良好的痛觉阻滞效果，两组患者相比差异显著，具有统计学意义（P﹤0.05），肌皮神经的痛觉阻滞效果差异不显著，无统计学意义（P﹥0.05）。详情见下表1。
表1两组患者尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经的痛觉阻滞情况比较
3.讨论
以前临床上主要是采用针刺诱发的异感和体表标志进行定位，从而实施肌间沟臂丛神经阻滞，然而这种方式很容易导致患者神经血管受到损伤，同时具有较低的阻滞成功率。采用神经刺激器定位法不管是在安全性还是在阻滞成功率等方面都出现了较为显著的改善，然而这种方法从整体上来说仍然属于盲探操作[10]。
作为一种可视化神经阻滞技术，超声引导臂丛神经阻滞与神经刺激器引导法、异感定位法相比具有一系列的优势，在超声引导臂丛神经阻滞的过程中利用超声图像操作人员就能够对神经及其周围组织的结构进行分辨，并且对目标神经和穿刺针之间的位置关系进行观察，因此其具有非常高的成功率，而且还有效地降低了严重并发症、血管和神经损伤的发生概率。超声引导臂丛神经阻滞虽然具有一系列的优势，然而由于一些麻醉医生刚接触超声技术，不仅需要对超声的使用方法进行熟悉，同时还要将如何对臂丛神经超声图像进行辨别的方法掌握住。臂丛神经的超声图像主要有如下表现：臂丛具有类圆形或者圆形的上、中、下横截面，外周的回声较高，中间的回声较低，在肌间沟区域一些患者的三干回声并不明显，其只是具有类似蜂窝状的回声组织。因为受到患者体型差异的影响，因此不同患者具有不同的超声图像。此外，超声图像也会受到超声操作者使用技巧的影响。由于神经刺激而导致的运动反射可以将功能学信息提供给有疑问的神经，解决了初学者不熟悉超声图像和使用技巧不高的问题，使其可以将对臂丛神经超声图像进行识别的技巧快速地掌握住[11]。
注药部位的准确性在很大程度上决定了臂丛神经的阻滞效果，通过超声联合神经刺激器引导的方式进行臂丛神经阻滞具有更加可靠和全面的特点，因此这种方法受到了临床上的普遍重视[12]。在本次研究中，在注入局麻药30分钟之后，与对照组患者相比，观察组患者尺神经、正中神经、桡神经具有明显良好的痛觉阻滞效果，两组患者相比差异显著，具有统计学意义；同时，观察组患者具有明显良好的运动阻滞效果和麻醉效果，两组患者相比差异显著，具有统计学意义。这一研究结果证明了超声引导联合神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞具有较好的效果。
综上所述，在肌间沟臂丛神经阻滞中应用超声引导联合神经刺激器定位具有准确的定位、较短的麻醉操作时间、较少的并发症、较高的成功率等一系列的优势，值得在临床上推广和应用。
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（收稿日期：2016-02-11）
（本文编辑：秦学军）
论文作者:陈磊 陈静 张敏 蔡巧颖 安海水
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年4月第16期
论文发表时间:2016/7/5
标签：神经论文; 超声论文; 患者论文; 局麻论文; 效果论文; 两组论文; 统计学论文; 《中华医学杂志》2016年4月第16期论文;