山东省潍坊市坊子区人民医院 261200
【摘要】目的：分析正常压力性脑积水的神经外科治疗要点。方法：2013年2月～2017年1月，医院共收治正常压力性脑积水24例，脑室-腹腔分流同期颅骨修补术治疗11例，脑室-腹腔分流7例，不进行颅骨修补术，6例采用腰池引流＋弹力网帽骨窗适度加压包扎。结果：3个月后、6个月后，GOS以及NIHSS评分低于治疗前，6个月后低于3个月后，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访6个月～38个月，其中死亡4例。并发低颅压综合征1例、分流泵功能障碍1例。结论：正常压力性脑积水治疗仍然以分流术为主，疗效肯定，可改善预后。
【关键词】神经外科；正常压力性脑积水；手术；临床疗效
正常压力性脑积水是神经外科常见病，是指脑室扩大伴脑脊液压力≤200mmH2O的脑积水，多见于颅脑损伤去骨瓣患者，患者表现为痴呆、步态不稳以及大小便失禁，少部分会出现会出现昏迷。正常压力性脑积水尚无规范的治疗方法，总结经验非常必要。2013年2月～2017年1月，医院共收治正常压力性脑积水24例，现报道如下。
1资料及方法
1.1 一般资料
本组24例患者，其中男20例、女4例，年龄（41.3±2.4）岁。纳入标准：①临床资料完整；②经影像学检查，脑室明显扩大，室周明显间质性水肿带，存在脑积水，同时颅内压正常。排除标准：①外伤前原发性神经功能损伤；②临床资料不全。
1.2 方法
所有患者都详细的诊断、检查，判断病因，对于颅骨缺损的患者，采用脑室-腹腔分流同期颅骨修补术治疗11例。手术方法：仰卧位，气管插管全身麻醉下手术，显露缺损骨窗的边缘口，注意保护硬膜，沿原有通道操作，穿刺脑室，脑室镜辅助直视下安置脑室-腹腔引流管，取制作好的三维钛板，调整固定好位置，确保达到理想的贴合效果，钛钉固定，固定好死角与颅底部分，丝线悬吊固定。于乳突后上方置入分流阀，胸前壁、颈部前外做皮下隧道，将分流管于剑突下送入腹腔，腹腔镜下将钝套管针引入腹膜腔，将引流管腹腔端置入盆腔道格拉斯窝处，连接引流袋。同时进行颅骨修补术，给予抗生素治疗，并定期抽取脑脊液。先脑室-腹腔分流7例，不进行颅骨修补术。所有患者都在24h内进行CT检查，以判断脑积水处理情况，判断疗效。6例患者不进行分流治疗，采用腰池引流＋弹力网帽骨窗适度加压包扎，侧卧位，暴露椎间隙，3/4或腰4/5椎间隙为穿刺点，穿刺，缓慢置入硬膜外引流管于头端约15-20cm，拔出穿刺针，荷包缝合，收紧固定，3M透明敷贴保护，持续引流。
1.3 观察指标
死亡率，治疗前、3个月后、6个月后GOS评分、神经功能缺损评分（NIHSS)与腰穿压力，并发症发生情况。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学计算，GOS评分等计量质量服从正态分布采用（Mean±SD）符号（±s）表示，组内治疗前后对比采用配对t检验，并发症发生情况采用率表示，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
3个月后、6个月后，GOS以及NIHSS评分低于治疗前，6个月后低于3个月后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。随访6个月～38个月，其中死亡4例。并发低颅压综合征1例、分流泵功能障碍1例。
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3讨论
脑积水的直接原因是脑脊液吸收、分泌以及循环障碍，对于正常压力性脑积水，多见于去骨瓣减压对象，颅内压正常。但手术会引起机械性堵塞，炎症反应，颅内压动脉期动力受损等一系列病理改变，从而引起脑室扩大、脑积水。正常压力性脑积水主要可分为可分为两类，一类是伤后持续昏迷与意识障碍，一类是临床症状明显好转，但出现严重的精神症状、中枢神经功能缺损。后者并非正常严格意义上的正常压力，而是因存在颅骨缺损，脑室扩大代偿，腰椎穿刺压力并不能真实的反映颅内压力情况。对于第二类正常压力性脑积水，因原发创伤得到控制，无疑采用分流手术，患者可明显获益，有助于降低颅内压。但对于第一类正常压力性脑积水，采用何种方法处理尚存在争议。本次研究中11例第一类患者，采用分流术处理，其中死亡2例，因例数不足，未能进行不同处理方法的对比研究。从原发病的角度来看，对于第一类患者，颅内血肿等颅内病变仍然存在，采用分流手术尽管能够改善脑积水，但并不能解决所有的基础疾病。但从预后来看，分流术也不会增加死亡风险，同时因为能够控制脑积水，能够降低脑积水相关的神经功能缺损、颅内压变化，从而减轻症状。
除分流术外，神经内镜辅助第三脑室底造瘘术（Endoscopic Third Ventriculostomy，ETV）也常用语脑积水治疗，但疗效并不稳定，应用较少，本组对象未有采用该类方法者。近年来，分流术有了很大的进步，脑室镜、腹腔镜的应用，能够降低堵管记录，改善预后。本组出现低颅压综合征1例、分流泵功能障碍1例，并发症发生率较低。一项meta分析对比显示腹腔分流术会增加并发症发生风险，同时复发率较高，但研究认为其适合合并颅内压升高、有临床表现患者，采用脑室、腹腔分流术非常恰当，分流可控，有助于避免过渡引流，防控脑积水[1]。
对于颅骨缺损对象，是否需要同期进行颅骨缺损修补也直接影响患者的预后，绝大多数研究显示及早修补有助于改善预后，降低脑膨出等并发症发生风险[2]。本次研究中采用脑室-腹腔分流同期颅骨修补术治疗11例，在处理脑积水的同时，修补从而维持颅内外正常的压力，抑制脑室代偿性扩大，有助于增进脑积水治疗效果。
小结：正常压力性脑积水治疗仍然以分流术为主，疗效肯定，可改善预后。
【参考文献】
[1]刘欣，王茂德.第三脑室底造瘘术和脑室-腹腔分流术治疗非交通性脑积水的meta分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，17(01):9-13.
[2]李社堂，郭宁原，刘晋军等.早期颅骨修补治疗脑外伤的临床应用价值分析[J].中国实用医刊，2014，41(13):42-43.
论文作者:官志豪,赵丽丽
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/24
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