（成都市金牛区妇幼保健院 四川成都 610081）
【摘要】目前进行的大量剖宫产手术中妊娠合并血小板减少的产妇是最为常见的麻醉风险之一,常因凝血机能障碍容易在分娩过程中引起大出血及新生儿颅内出血等并发症,此时选择剖宫产是对麻醉医师严峻的挑战。如何既保障产妇及新生儿的安全,又能有效地减轻麻醉医师的风险有着十分重要的意义。本观察回顾分析2010—20015年我院367例妊娠合并血小板减少症产妇行剖宫产手术的麻醉选择及围术期情况，总结结果如下。
【关键词】血小板减少；剖宫产；麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）31-0174-02
1.资料与方法
选择我院2010—20015年妊娠合并血小板减少症的产妇367例[诊断标准：血小板计数Plt<100×109/L]，孕产妇年龄(27.3±7.6)岁，孕龄(38.6±2.1)周，术前清晨检测血小板数量为45～92×109/L，凝血检查：pt、aptt等均无明显异常，无出凝血病史。根据血小板数量分三组进行麻醉选择，选择的基本原则:对其中血小板数量Plt>80×109/L的产妇选择蛛网膜下腔及连续硬膜外联合麻醉（CSEA），术前不予特殊处理。对Plt 60～80×109/L的产妇，行蛛网膜下腔麻醉；对Plt<60×109/L的产妇选择静脉全身麻醉，麻醉前静脉给予1～2单位血小板。观察和统计各组患者围手术期出血量和新生儿评分来鉴别那种麻醉方法更适合于妊娠期血小板减少症的患者进行剖宫产手术。
2.麻醉方法
联合麻醉者均在左侧卧位L3～4间隙并避开宫缩时穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因溶液2.4ml，植入硬膜外导管后平卧。如麻醉效果不良或手术时间延长是在硬膜外导管给予2%利多卡因5～10ml。术中常规面罩吸氧。蛛网膜下腔麻醉者同样在左侧卧位L3～4间隙穿刺给予0.5%布比卡因2.4ml；全身麻醉者，均在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好主刀医师示意可以切皮之后才开始麻醉诱导，诱导给与瑞芬太尼1.5 ug/kg、丙泊酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，开始插管的同时手术医师开始切皮，尽快取出胎儿。插管成功后给予维库溴铵0.08mg/kg，丙泊酚5mg/kg/h和瑞芬太尼10ug/kg/h持续泵注维持到术毕前3～5分钟。
3.讨论
围术期血小板减少症产妇的麻醉管理具有特殊性，也是麻醉选择和管理的难点之一。至今没有比较统一的金标准。血小板减少在妊娠中的发生率为7.6%。对此类病人首先要明确血小板减少的原因，针对不同病因给予相应术前处理。其次对妊娠合并血小板减少症要有正确的认识。通常病人妊娠中晚期血容量增加25～50%，但其中增加血浆占50～60%，血细胞仅10～20%，故血液稀释。非产科病人当Plt低于50×109/L可能会有渗血，低于20×109/L会有自发性出血可能，而对孕晚期产妇则不能等同视之。血常规检查发现血小板减少，应进一步行针对性的出凝血监测以估计其危险性，可用的检查有出血时间（BT）、毛细血管脆性试验（CFT）、血块收缩时间（CRT）以及血浆β-TG、PF4的测定等。如果这些检查基本无异常，即使血小板低一些，采用椎管内麻醉也是安全的。原因可能为：孕晚期血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降，但血小板的生成相对增加，血中血小板多为年轻型，其粘附和止血功能增强，同时妊娠晚期分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增强血小板功能。大多妊娠后期的轻度血小板减少并不引起不良后遗症，推测血小板维持在60×109/L以上的产妇处理等同于正常产妇。这使得我们在选择椎管内麻醉时对Plt的要求大大放宽。轻度血小板减少的孕妇，分娩前几周Plt并不能预测血小板减少症。，同时全麻组(Plt<60×109/L)术中出血量与椎管内麻醉组(Plt>60×109/L)并无明显差别，也说明虽然血小板数量减少，但其功能却可能是增强的。在本次观察统计中，3组病人的术中、术后出血量；新生儿评分都无明显差距。其中全麻组1分钟评分时9～10分人数下降，7～8分人数上升，但5分钟评分比较没有差异。估计是丙泊酚导致的肌张力下降扣分，5分钟时进入新生儿体内的丙泊酚代谢完成，肌张力恢复，顾评分增加。我们认为大多数妊娠期的血小板减少症进行剖宫产手术与麻醉都是安全的，在麻醉的选择上也会拥有比传统观念上更大的选择范围。 其中蛛网膜下腔麻醉拥有比硬膜外麻醉更快速起效、效果更确切，减少了置管和拔管过程中造成出血风险的优点，可能将做为Plt>60×109/L的病人的首选麻醉方法，而Plt<60×109/L的病人在选择性补充血小板，做好禁食禁饮后首先气管插管全麻。
【参考文献】
[1]庄心良，曾因明·主编.现代麻醉学[J].人民卫生出版社， 1301-1326.
[2] Miller·主编.miller’s anesthesia[J].2316-2344.
论文作者:张良
论文发表刊物:《心理医生》2016年31期
论文发表时间:2017/1/19
标签：血小板论文; 产妇论文; 血小板减少论文; 蛛网膜论文; 手术论文; 新生儿论文; 病人论文; 《心理医生》2016年31期论文;