王海萍
巴彦县人民医院 黑龙江省哈尔滨市 151800
【摘 要】目的：探讨经内镜尼龙圈套扎预防结肠息肉高频电切除后出血的安全性和疗效。方法：观察33例采用结肠镜下尼龙圈结扎装置将尼龙圈套扎于大息肉根部，协同高频电切除治疗，结果：33例亚蒂或粗蒂大肠息肉均套扎成功。术后2周复查结肠镜示：息肉完全脱落消失或残留少许蒂部22例，治愈率66.7%；其余11例（33.3%）息肉瘤体明显缩小均超过1 /3以上，其中7例部分脱落，创面形成溃疡，再次行高频电切除，其余4例再次套扎，1周后协同高频电切除。所有病例未出现出血、穿孔等并发症。结论：内镜下尼龙圈套扎治疗结肠宽基底或亚蒂息肉是一种安全、行之有效的方法，与高频电切除等治疗手段优势互补，值得被运用。
【关键词】巨大大肠肠息肉； 结肠镜检查；治疗效果
【中图分类号】R574.62【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-092-01
结肠息肉是最常见的结肠良性肿瘤，因部分息肉尤其是腺瘤性息肉可发生癌变。常用的治疗消化道息肉的方法是内镜下高频电刀切除，尼龙圈套扎或钛夹结扎。高频电刀切除及钛夹结扎主要是针对息肉较小，有蒂、基底较窄的病例，对基底较宽、无蒂、息肉较大的病例采用以上两种方法较易并发出血、穿孔。而采用尼龙圈套扎大大降低了出血、穿孔等并发症的发生。本研究就是我们应用尼龙圈单独圈套或联合高频电切除治疗该类息肉33例，取得满意疗效。
1.资料与方法
1.1临床资料
病例选自2011年1月至2015年8月，在医院消化内镜科接受肠镜检查检出的33例径> 30 mm的亚蒂息肉、粗蒂息肉患者，其中男20例，女13例，年龄26岁到70岁，平均50岁。所有患者均有排便规律不正常或便血史，除有大肠巨大息肉外，多伴发不同部位大小不等的多发息肉。
1.2方法
手术器械选用OLYMPUSCF-230、CF-240型结肠镜，UES-20型高频发生器，SD-9u-1型圈套器。术中电切功率25～ 35W，电凝功率20～ 30W。所有病例息肉均大于2cm，无蒂或短蒂、广基。5例宽基病例采用息肉基底部注射高渗盐水，使息肉与粘膜下层分离。再行套扎。尼龙圈套扎息肉至色泽发紫，套扎部位以高出胃、肠粘膜2－3mm为佳。
2.结果
所有病例套扎后两周复查，息肉及尼龙圈自行脱落。除4例留有溃疡面，其余病例套扎部位粘膜光滑，留有白色疤痕。所有病例未出现出血、穿孔等并发症。
3.结论
3.1巨大大肠息肉
消化道腺瘤性息肉较为常见，结肠息肉因其恶变倾向，尤其是较大的腺瘤性息肉更易恶变，因而受到重视。内镜检查一经发现巨大息肉，均应予以摘除。
3.2用尼龙圈套扎的好处
消化道大息肉的内镜下治疗，有很多方法，如何选用恰当方法是减少并发症及提高疗效的关键。方法选用不当或操作不当均会导致并发症的发生及疗效的降低，从而影响社会效益及经济效益。单纯机械摘除术适用于直径< 5 mm的息肉，方法简单，但不彻底，甚至有并发出血的危险。激光和微波具有一定的先进性，但仅适用小的息肉，尼龙圈套高频电切除术在临床上已是一种成熟和应用广泛的方法，尼龙圈套扎有如下优点：视野清晰，结扎过程简单，尼龙圈无弹性，不易滑脱，套扎数目不受限制，价格便宜。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并且用尼龙线圈套扎大息肉根部后，因阻断了大息肉的滋养血管，可以避免电凝切除时创面渗血或出血。另外，在尼龙圈套上方0.5cm处电凝电切时，尼龙线圈起了一定的阻隔作用，因而大大减少了因电凝切割过深造成胃肠穿孔的可能。尼龙圈套扎治疗是通过结扎使息肉血供中断，局部黏膜发生急性炎症反应、坏死后与尼龙圈套一起脱落。
3.3尼龙圈套的缺点
尼龙圈套扎有以下缺点：因息肉逐渐坏死，尼龙圈逐渐变松出现息肉坏死不彻底现象，部分病例需要再次内镜下处理；无法获得标本，可能出现癌变息肉漏诊；还可能出现尼龙圈脱落后大出血。
3.3尼龙圈套扎治疗操作
尼龙套圈操作过程应该注重的内容：尼龙圈套扎的松紧度。尼龙圈套扎松紧度要适当，套扎如果不紧不能有效阻断息肉血供，就不能阻止出血；套扎过紧容易对息肉形成机械性切割，反而引起大出血。判断其松紧度凭技师或医生的手感，缓慢收紧尼龙圈，并观察息肉颜色，息肉颜色在 1 ～ 2 min 内缺血变紫即可。尼龙圈结扎后高频电切圈套器要距尼龙圈 3mm 左右，太近息肉切除术后尼龙圈较易损坏或滑脱，失去预防性治疗意义。尼龙圈应套扎于根部。套扎部位过高，则会留下较长蒂部残端，并且影响高频电切。套扎过低则可能造成过多的黏膜坏死。充分暴露息肉，避免套扎正常肠道黏膜，引起出血、穿孔等严重并发症。
3.4大肠息肉的治疗过程
病变经染色后，应用放大内镜仔细观察腺管开口形态，尼龙内镜下息肉的视野要清晰，诊断要准确于腺管形态不规则处取组织活检送病理检验，然后根据息肉大小选择相应大小尼龙圈，医生先将尼龙圈尾部挂在结扎装置主体前面的金属钩上，操纵把手回收尼龙圈尾部至金属套管中，再将塑料外鞘推至主体头端，使尼龙圈折叠，以便于进入内镜活检孔道，缓缓送入直至出现于内镜视野中，回拉塑料外鞘，尼龙圈自然张开。术者调节内镜旋钮及结扎装置主体，将尼龙圈套进息肉蒂部，令助手拉动结扎装置手柄，缓慢收紧尼龙圈，见到息肉变为紫红色时，嘱助手松开结扎装置手柄，尼龙圈从结扎装置上脱钩如为巨大绒毛状息肉，尼龙圈无法完全套入，可以尼龙圈部分套入，并以高频电切除部分切除，再次以尼龙圈圈套息肉根部，术后嘱患者将粪便排于固定容器内，并以清水清洗排泄物检验有无息肉脱落，发现息肉后瘤体整体送检。2周后复查结肠镜，如息肉尚未脱落，根据情况选直接高频电切除或再次尼龙圈套扎后高频电切除。患者其他部位伴发小息肉，于术中以生理盐水黏膜下注射后高频电切除。
3.5病人应该注意的地方
所有患者均需禁食24～ 48 h，之后可以根据情况逐渐改进流质及半流质，止血及支持治疗，同时密切观察患者的生命体征，以防再次出血。高龄病人可能因恢复力和抵抗力较差在术后留院观察期间要格外注意看护。对腺瘤样改变及异型增生的病人须做定期随诊。一般病人在切除息肉后也应当定期进行检查。
4.结语
消化道腺瘤性息肉较为常见，并被视为癌前病变。内镜检查一经发现巨大息肉，均应予以摘除。经内镜下高频电凝切除法治疗消化道息肉是较成熟并最常用的治疗方法，但对直径大于2.5cm的息肉、粗蒂、供养血管粗或宽基息肉，有术中或术后出血甚至穿孔的危险。
尼龙圈套扎联合高频电切治疗结肠较大息肉可能对预防息肉切除术后出血有一定作用，该方法操作简便易学。总之，内镜下尼龙圈套扎治疗结肠宽基底或亚蒂息肉是一种安全、行之有效的方法，与高频电切除等治疗手段优势互补，值得临床进一步研究。
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论文作者:王海萍
论文发表刊物:《系统医学》2016年第5期
论文发表时间:2016/5/26
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