1.四川省沐川县人民医院体检科 四川沐川县 614500；2.复旦大学中文系 上海闸北区 200070
【摘 要】医疗救助是精准扶贫项目中的重要内容，本文以四川省沐川县底堡乡精准扶贫户曹兴华等家庭为例，结合政府、卫生机构相关项目的实际操作，个案分析精准扶贫医疗救助在实践中展开的情况与出现的问题。总结当前健康扶贫工作取得的经验和面临的挑战，提出未来健康扶贫工作的相关建议，以期为相关部门决策提供参考。
【关键词】精准扶贫；医疗救助
【Abstract】Medical assistance is an important part of the precision poverty alleviation project. In this paper，taking the families of Cao Xinghua and other families in the village of Muchuan County，Sichuan Province as an example，combined with the actual operation of the relevant projects of the government and health institutions，The situation of the expansion and the problems that arise. Summarize the experience and challenges of the current work on poverty alleviation，and put forward relevant suggestions for future work on poverty alleviation，with a view to providing reference for relevant departments' decision-making.
【Key words】 precision poverty alleviation medical assistance
据国家扶贫办，截至2016年底，我国还有4千万左右贫困人口，扶贫工作依然艰巨。党的十八大提出的到2020年全面建成小康社会目标的实现，在很大程度上，有赖于及时有效地解决这些群体脱贫致富的问题。在此基础上，党提出的“精准扶贫”思路，与既有的开发式扶贫、产业化扶贫等思路互为补充，强化了扶贫工作的多层次性，同时又避免了以往粗犷式扶贫、结构式扶贫过程中容易出现的漏洞，更具备针对性和有效性。习近平总书记提出的精准扶贫政策，主要包含三方面内容：一是精准识别。要通过群众评议、入户调查、公告公示、抽查检验、信息录入等，把贫困人口识别出来；二是精准帮扶。贫困人口识别出来以后，针对贫困原因要定责任人和帮扶措施，确保帮扶效果；三是精准管理。要建立起贫困户的信息网络系统，将扶贫对象的基本资料、动态情况录入系统当中动态管理，实现扶贫对象有进有出、扶贫信息真实可靠。
有研究者调查指出：“与非贫困家庭（人口）相比，贫困家庭健康状况明显较差。具体表现为：（1）越贫穷的家庭，其成员生病住院的可能性越大。（2）贫困家庭劳动力长期患病比例最高，劳动力残疾的比例也较高。（3）非劳动力（包括儿童和老人）长期患病的比例高，是贫困家庭区别于非贫困家庭的显著特征。而因病致贫是贫困人口中的普遍现象。” 【1】一般说来，在农村地区，“家庭劳动力数量及其所拥有的人力资本存量是决定家庭经济状况的重要因素。” 【2】而贫困人口身上所常见的身体素质低，健康状况差的现象无疑拉低了其人力资本存量，成为制约其劳动、就业的重要因素。可见健康扶贫在扶贫工作中的重要地位。提高贫困人口的健康水平是精准扶贫的重要内容，符合该思路以人为本的指导方针。正如有学者指出的：“更高的健康水平，一方面降低了疾病的发生率，减少日常生活中的健康支出，使家庭收入趋于稳定；另一方面，良好的健康水平代表着高生产力、高劳动供给力，从而提高收入水平。在这两方面的共同作用下，使农村居民的净收入水平得以上升，生活水平不断提高，由此形成一个良性循环。”【3】
据统计，沐川县目前贫困人口数为2.8万人。要实现2.8万人脱贫是一项大工程。此次，在精准扶贫工程下，县级卫生机构按照规定为贫困人口提供了免费健康体检，住院零支付等福利服务，我们将县级政府与卫生机构精准扶贫项目中发现的问题，遇到的问题，以及尚存的问题加以探究和总结，以利今后更好、更深入地开展工作。
3.讨论
3.1. 政府层面：
3.1.1. 国家花大力气，投入巨额资金，动用基础资源，努力做到建档立卡贫困人员的脱贫工作。在沐川县扶贫移民局的墙上我们除了看到精准扶贫的各种宣传外，还看到令人惊奇，值得细细品味的对联：
头衔非上策 说闲话 好闲游 贪闲乐 闲人就是废人
吃苦是良图 做苦事 用苦心 费苦劲 苦境终成乐境
3.1.2. 沐川县纪委、沐川县监察局等机构两次发出通知，对限期主动如实交代违纪问题人员予以从宽处理，交待问题范围首当其冲直指脱贫攻坚领域的不作为、不配合问题，以及敷衍、得过且过、走过场等问题。
3.1.3.在精准扶贫下乡免费体检的工作中，各乡政府领导认识不足，组织不到位，对卫生机构人员工作的展开造成了障碍。应该体检的老人没有享受到国家政策的关爱，居家养老老人身体健康大数据的搜集的真实性就会大打折扣，直接影响健康扶贫政策的执行和落实。
3.1.4. 面对建档立卡贫困人员，沐川县底堡乡政府积极出主意，想办法。2016年9月，因乡镇环境卫生综合治理工作，安排邹泽权到底堡乡街道当环卫工人，考虑工作时间不长，兼顾照料老小，月工资500元，能解决全家基本开销。工作五个月后他无故离开。
3.1.5. 沐川县人民医院组织全院职工认真学习健康扶贫相关政策，提高思想认识，加强管理。政策、计划、方案宣传上墙。关于建档立卡贫困人员医疗费用严格控制，对使用情况进行抽查，发现使用进口透明敷贴等相关科室予以全院通报批评，5日之内将整改情况书面交健康扶贫办公室。对各科室建档立卡贫困人员不合理计费进行考核，扣除绩效工资每份5倍计费，当月扣除。
3.1.6. 沐川县底堡乡政府脱贫办公室主任反映的两件事情很有代表性，展现了精准扶贫工作中细节的复杂性。
底堡乡五通村村民张高书，女，2014年脱贫。2016年9月9日因头昏伴视物旋转、恶心、呕吐达3天到医院入院治疗，享受零支付住院政策治疗。9月15日出院，出院诊断为颈椎病。住院之后不能结账。原因是社保局提供的零支付报账系统无法查到此人信息，社保查阅资料显示已交费，社保又不敢扣费，导致医院无法结账。根据精准扶贫建档立卡人员脱贫不脱政策，她应该享受零支付住院政策治疗。同时，她儿子邓X患有严重的银屑病，心情烦躁。于是，邓涛前去沐川县政府和扶贫移民工作局投诉。
这种系统不对接问题发生多起，引起精准扶贫建档立卡人员极大的不满。他们不认为是报账系统出了问题，认为是政府骗人，负面影响很大。沐川县政府2017年4月紧急出台关于2014年2015年已脱贫人员继续享受零支付住院政策治疗，并在医院收费处另外安装一台报账系统，有效解决了以上问题。
底堡乡麻柳村一组村民陈祖荣，男。因右腹股沟长有可复性包块达4年，到沐川县人民医院住院治疗，享受零支付住院政策治疗。出院诊断：1. 右侧腹股沟斜疝嵌顿。2. 下腹切口疝。由于陈祖荣没有文化，腹部包块反复发作，疼痛难忍，听信老百姓传闻有包块就是癌症，他多次找乡政府垫支出钱三万多元转上级医院手术治疗。底堡乡政府未经核实，认为在我院他可以享受零支付住院政策治疗，而转上级医院手术治疗必须垫付手术治疗费用。三万多元对这个家庭来说是天文数字，但乡政府没有资金，帮扶部门和帮扶责任人也拿不出资金，加上他经常痛得在家嚎嚎大哭。沐川县人民医院外科主任说：“该病人原系腹壁搔痒搔抓后致肠穿孔，修补后形成腹壁切口疝，因腹壁缺口大，周围呈瘢痕改变，需从腹腔内修补，需用进口防粘连大补片，约需3一4万元，建议到市人民医院去做。”右侧腹股沟斜疝嵌顿和下腹切口疝可以在沐川县人民医院住院并手术治疗，但是涉及进口补片和请上级医院专家来我院指导。
目前，底堡乡政府有望在2017年8月以前解决他的廉租房问题。笔者认为要加强部门之间联系，加强上下级医院之间联系，迅速提高基层医院的医疗技术力量，把解决老百姓疾苦视为头等大事，设立扶贫专项基金的目的，就是要用于个案特殊处理。
3.2. 贫困人员层面：
3.2.1. 怪现象：很多村民以当精准扶贫建档立卡人员为荣——样样免费，政府的可以好吃好喝供养，三天两头还有人看望，可以不劳而获。这些村民身上“等、靠、要”的依赖思想十分严重。有些家庭经济条件不错的非贫困户和在册精准扶贫建档立卡人员相互攀比，竟认为被扶贫之后致富更快，于是托人情讲关系也要求纳入成扶贫对象。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆沐川县底堡乡一扶贫工作人员指出：她管理的一个30多岁的村民，确实衣不蔽体，食不果腹，家中一贫如洗，但不愿从事生产劳动，成天拨弄手机玩微信，如扶不起的阿斗。她们简直不知怎样帮扶他脱贫。
3.2.2.具有代表性的贫困户：曹兴华是具有66年党龄的老共产党员，年轻时思想上积极上进，工作认真负责，吃苦耐劳，1950年沐川县唯一获得一只手表奖励的先进个人，优秀共产党员，资深的先进妇女干部。她生育有儿女六个，并教育孩子们要尊老爱幼，认真读书，团结友爱，和邻居们和睦相处。可为什么一家人都贫困，儿女对父母也不是很尽责。分析原因如下：
因子女多，家庭经济受到局限，儿、女均为小学、初中文化；自然环境条件不好，居住地饮水困难，靠山也不能吃山；忽视对子女的思想品德教育，没有法律意识，儿女们都觉得自己都困难，哪里有钱来赡养父母：自私自利，没有担当。曹兴华脑血管硬化、骨质疏松、老年性肺气肿、脑蒌缩这些疾病无可逆转，但是在她日常生活中但凡有点卫生保健常识，比如注意补钙等，她也不会反复小腿抽搐4年，也不会饱尝痛苦。
相信生活中像曹兴华这样的贫困村民还有不少！通过个案分析，笔者认为从国到省、市、县、局、乡政府和医疗机构应高度重视，加大健康常识宣传力度。李晓林在《中国保健营养》发表的论文《打造村级卫生治疗、康养诊所的必要性》指出：
沐川县卫生局网络信息资源已经覆盖130村，占67%。拥有村医生150人，占77.3%。以沐川县大楠镇为例，全镇十四个村，一个社区，除文昌村无村医生外，其余村及社区都拥有村医生。如何有效发挥村医生150人的作用，激励他们做好护根培土工作，最大限度为基层老百姓做好事做实事，为国家大数据收集真实的资料至关重要，势在必行。建立村级卫生康养?治疗平台【4】
该文为普及乡村医疗健康常识提出了合理的、可操作的建议。
3.2.3. 贫困人口中的心理、精神问题：邹泽全继当环卫工人后，熟人介绍去巴蜀印象酒店当保安，总经理发现他精神有些问题，还没等开口辞退他，他干了三天不打招呼就消失了。2000年6月，他到中铁十九局兰渝铁路修隧道打工，工地上有四百个工人，月工资3000多。只有他诉说吃不饱饭，他的理由是老板娘把大米泡了煮给工人吃，他不能多吃。老板娘闻后非常生气地说：“神经病，哪个煮饭不淘米？伙食团桌子上那么大一桶饭，每顿都吃不完，他傻得来都不晓得添饭。” 别人眼中的这份工资待遇相当不错的工作，他干了三个月，工资未领又跑了。过年前老板请人将工资转交给他，评价他干活路踏实，就是脑壳神经兮兮的。
所谓“脑壳神经兮兮”，是说邹泽全思维、行事方式异于常人。专业心理医生不难看出，从2000年6月起，或者更早，邹泽权已经是一个病人了。他思维古怪，反常，固执，并有短暂怪异思维发作【5】。但他的环境和生存条件不能为他提供心理咨询或治疗的平台，我们也能理解他带给家人的伤痛，别人无法按照正常人的标准衡量他理解他。他自己已然不能承受巨大压力，多次离家出走，以逃避现实。
保守分析中国两成以上人群存在心理障碍问题【6】。目前，我国有心理问题的人群呈逐年上升趋势。哈医大一院心理门诊医生安钢辉认为，“心病”患者不但患病率高，而且治“心病”，很多是救命的治疗，像严重的抑郁症患者，可能有自杀的倾向。而且心理治疗是长期性的，对于患者来说，花销很大，都是自费，提出心理治疗应纳入医保范畴。无论是孤独寂寞的老人，还是面对工作压力、婚姻压力、经济压力中年人，亦或是叛逆冲动的青少年，心理疾患已不容忽视。人到60岁以后，身体会发生一系列生理和心理上的退行性变化，体力和记忆力都会逐步下降。这种正常的衰老变化使老年人难免有“力不从心”的感受，并且带来一些身体的不适和痛苦【7】。我们要关注老年人的精神创伤、衰老和疾病，开展系列健身强体活动，让他们老有所想，老有所学，老有所乐。
3.2.4.贫困户中的儿童：曹兴华孙女邹瑜欣，在底堡学校读初三。班主任刘道春老师对她的评价是：“学习刻苦成绩好，年级第一名，市三好学生，县三好学生，班上学习委员，遵守纪律，文文静静，没有不良生活习惯和学习习惯，关心集体，乐于助人，遗憾的是身体差，视力差，近视500度左右。”李永旭校长说：“这个学生性格内向，是我们初三年级第一名，在全县排名70名，考入沐川中学火箭班没有问题。如果不是家庭经济困难，学习成绩上升空间或更大。根据她的表现和学习成绩，考虑她家庭经济困难等特殊原因，凡是有社会资助、捐款物，都将她纳入了考虑的范围。”
邹瑜欣在家中承担繁重的家务，所谓“出林笋子先遭难，穷人的孩子早当家！”据老师反映：邹瑜欣父亲叫她从山上扛碗口粗的树回家，扛不扛得动他不管，扛不动的她只有席地而哭。而弟弟邹品估却在家庭中享受优待。曹兴华孙子邹品估，在底堡学校读小学六年级。班主任宋真老师对他的评价：“学习中等偏下，调皮，坐讲台下靠门的特殊位置。我经常要求他放学后留校谈话或给他开小灶补课都不行，他放学比谁都跑得快，上学比谁都来得迟。经常在小卖部门口逗留，按理说他家庭经济困难，却经常带零食到校，拿一些来路不明的新玩具出来玩。父亲暴力，经常不在家，在家则动辄打人。我家访知道家中有八十几岁的奶奶也管不了他。他还伙同成绩不好、行为习惯不好的同学离家出走过几次，不听教导和劝解，属于叛逆又不好教育的学生。”
姐弟俩生活状况的反差与农村中普遍重男轻女的思想有关。生活的压力迫使少女探求人生的出路。姐姐意识到只有努力学习，跳出“农”门，才能改变其恶劣的生存环境。
单亲家庭的孩子缺少关爱，缺少必须的生活保障。亲情的缺失使成长期间的孩子变得孤僻内向、郁郁寡欢、甚至抑郁，常有被亲人和社会抛弃的感觉，十之八九都存在心理疾病，严重地影响到了孩子心理的健康发展。近年来对留守儿童问题心理的剖析越来越深入，使得留守儿童的成长压力越来越大。事实上，并非所有留守儿童都像报道的那样坚强乐观、自信懂事、天真活泼，爱玩爱闹也是大部分留守儿童真实生活的写照。我国现有5800万人留守儿童，随着二胎政策的放开，还在呈不断上升的趋势。众多身心不健康的孩子构成社会的主体，成为传染源，不可小看，不能轻视！成长中缺少了父母情感上的关注和呵护，给养不足，遇师不贤，娱乐活动多数仅以电视为主，极易在世界观、价值观、人生观上产生偏离和个性、心理发展的异常，灵魂扭曲，一些人甚至会走上犯罪道路。资料显示至2015年7月，留守儿童正成流浪儿童新来源，或被操纵走向犯罪。
由上所述，笔者建议加大对单亲家庭的孩子及留守儿童的系统管理，把精准扶贫工作延伸到未来，细化到局部。从村级开始增设立心理教育，注重下一代身体健康、心理健康，思想品德健康！根据《学校卫生工作条例》、《国家学校体育卫生条件试行基本标准》、《预防性健康检查管理办法》等有关规定要求，认真贯彻《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精神，切实做好中、小学生、幼儿园健康体检的管理工作。
我们要深刻认识到：下一代是国家的未来。精准扶贫工作既以人为本，必须对贫困家庭中的儿童多加关爱并持续追踪其发展状况。否则，表面解决精准扶贫建档立卡人员脱贫，实际上是治标不治本，无助于解决贫困人口脱贫返贫的问题。
4.总结
在过去的诸多扶贫工作中，我们注意到许多扶贫项目立意很好，得到基层老百姓拍手称快。国家资金投入不少、医疗机构人力资源投入不少，但呈现出粗放特征，一些项目满足于一般的“漫灌”方式，缺少针对性，缺少个案分析，也缺少对扶贫项目业绩的客观精确的评估，发现问题如何改进？整改效果如何？督查情况怎样？诸多问题缺少系统论证和管理，追求短期效应，有走过场之疑，而且造成了不小的资源浪费。这种局面之所以难以改变，关键在于扶贫的机制出了问题，首先，在贫困现象（地区、人群、状态等）的辨识方面缺少精确的测量手段；其次，在贫困致因的分析方面缺少具体证据和严格的分类标准；再者，在脱贫方法和途径的选择方面，缺少可操作性；最后，在扶贫绩效的评估考核方面，缺少客观性【8】。因此，精准扶贫项目工作任重道远，要真正解决因病致贫、因病返贫等实际情况，需要提高整体国民素质，需要国家及省、市、县、局、乡政府和医疗机构的精诚协作，共同努力！
参考文献：
[1]杨利春：《全面小康“一个都不能少”——“精准扶贫与城乡一体化”中青 年学术研讨会综述》，《中国人口科学》，2016年第5期。
[2]杨利春：《全面小康“一个都不能少”——“精准扶贫与城乡一体化”中青 年学术研讨会综述》，《中国人口科学》，2016年第5期。
[3]沐川县广播电视台提供2017年6月18日《为贫困村民免费体检》新闻。
[4]李晓林《中国卫生产业》《省、市、县三级医院体检机构不良竟争因素分析》（2015年18期）（论文编号：201506C-257）
[5]中国心理卫生协会. 中国就业培训技术指导中心《心理咨询》2015年修订版佚名《中华心理教育网》《中国两成以上人群存在心理障碍问题》2012-6-28
[6]心理频道 《寻医问药》《保护老年人心理健康的四个要点》2017-05-16
[7]《》360百科词条。
[8]范笑天《求是网》《论精准扶贫工作机制的理论意义》2016年06月23日
论文作者:李晓林1,张梦妮2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第13期
论文发表时间:2017/12/26
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