(江苏省盱眙县第二人民医院普外科 江苏 盱眙 211751)
【摘要】 目的：分析腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)误伤的原因及预防措施。方法：在我院2005年1月～2015年12月912例LC的临床资料中，发生51例误伤，分析误伤原因。结果：胆管误伤26例、血管误伤19例、胃误伤1例、肠系膜误伤4例，小肠误伤1例。结论：术者责任心不强、操作不规范、 经验不足、未严格控制好手术适应症、胆囊三角区致密粘连、解剖不清等是造成误伤的重要原因;根据术者实际能力掌握好适应症、严格规范操作是防止误伤的重要方法，LC困难时及时中转开腹手术，可以明显减少误伤。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；误伤
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）35-0173-02
本人对2005年1月～2015年12月共912例LC进行统计分析，共出现误伤的病例有51例。发现手术者责任心不强、操作不规范、经验不足、未严格控制好手术适应症、胆囊三角区致密粘连、解剖不清等是造成误伤的重要原因;术者进行腹腔镜手术之初，误伤率并不高，中转率较高，随着一定经验的积累，自认为技术成熟了，适应症也逐步放宽了，贪图虚名追求缩短手术时间而不规范操作，误伤率随之增加，后期，操作者吸取了教训，控制好适应症并规范操作，误伤率明显下降，现总结我们的临床经验如下。
1.临床资料
胆管误伤26例：2例为胆囊息肉，18例为结石性胆囊炎，其中8例为急性发作，10例慢性胆囊炎，急性发作病例中有3例发作超过72小时，慢性胆囊炎病例中有7例为萎缩性胆囊炎；26例中，有腹部手术史11例。胆管误伤为肝脏胆囊床上浅表分支胆管（右肝3级胆管）19例、发自右肝1级胆管的副肝管1例、肝总管误伤5例、胆总管横断伤1例。考虑分支胆管误伤为自胆囊床剥除胆囊时太靠近肝脏，电凝误伤了浅表三级胆管；副肝管误伤是在LC中未能发现副肝管，将其与周围组织一起被电凝；肝总管误伤均为力求彻底止血电凝热效应误伤胆管壁，被热效应误伤管壁在72小时左右脱落形成胆漏，引起腹痛而被发现；1例胆总管误伤为横断伤，是胆总管清晰可见，被初操作者将其误认为胆囊管。胆总管被横断后未能及时发现，在术后20小时因腹痛和黄疸被再手术发现；其余25例均在术后72小时左右因突发腹痛被再手术发现。处理：分支胆管误伤行腹腔镜下分支胆管远、近端缝合术加腹腔引流术，术后48小时拔管；副肝管误伤行腹腔镜下副肝管钛夹夹闭加腹腔引流术，术后48小时拔管；肝总管热效应误伤行腹腔镜下肝总管“T”管引流术加腹腔引流术，术后2～4天拔除腹腔引流管、3个月拔除T管；1例胆总管横断伤，开腹行胆肠吻合术加腹腔引流术，术后5天拔除腹腔引流管。
血管误伤19例：胆囊动脉误伤18例、门静脉损伤1例，均在术中被发现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胆囊动脉误伤者，有15例为胆囊炎急性发作，3例为萎缩性胆囊炎，出血胆囊动脉残端腹腔镜下难以分离出，考虑为未靠近胆囊分离胆囊动脉，加之炎性水肿明显，离断胆囊动脉后近端残留过短，难以游离出残端，担心电凝会热效应误伤胆管壁均中转开腹处理，术者左手拇指和食指夹住肝十二指肠韧带，控制肝固有动脉控制出血后，仔细寻找胆囊动脉残端予以结扎；1例门静脉误伤病例，为胆囊炎急性发作，分离Calot三角时出血，予以钛夹夹闭无效，予以电凝止血，仍然无效，出血更明显，未用纱布压迫临时控制出血，而用分离钳盲目夹住肝十二指肠韧带控制出血，待中转进腹后发现为门静脉误伤，予以人造血管修补，由于出血量大、输血多，出现DIC，经抢救无效而死亡。
胃误伤1例：患者为阑尾穿孔手术后，原切口在右侧中下经腹直肌切口，脐孔插入气腹针建成气腹，自剑突下插入穿刺戳卡时因胃与腹壁粘连难以进入，换方向重新置入，分离粘连后见胃前壁被戳卡误伤，出血，未见胃内容物流出，在腹腔镜下予以缝合，在LC后，留置引流管7天未见胃漏予以拔管。
肠系膜误伤4例，小肠误伤1例：此5例均为脐孔直接插入戳卡(非自动回缩戳卡)以后发生，在探查时被发现，1例小肠误伤者见小肠壁有一约0.3cm大小穿孔，行腹腔镜下肠修补术加腹腔引流术，留置引流管48小时拔除，1例肠系膜误伤见有一1cm大小裂伤，有渗血，腹腔镜下缝合之，另一例因伤口小，未见出血，未予处理。
2.结果
51例意外误伤病人，45例在腹腔镜下手术处理，6例中转进腹，死亡1例，治愈50例，存活16例经随访1～10年，恢复良好。
3.讨论
意外误伤是LC手术难免会遇到的，其中胆管和血管误伤是LC手术常见并发症。吴青松等[1]归纳了国内102篇文献，共报道LC手术189 236例，分析认为胆管损伤发生比例为0.5%～1%。随着腹腔镜手术在各级医院逐步推广，技术日益成熟，国内外学者、专家为腹腔镜规范化诊疗，提出了很多建议，但普遍认为，避免的关键是以预防为主。
3.1 LC手术引起胆管误伤的因素
(1)胆道解剖因素：由于副肝管出现率高（6%～20%），其误伤在LC手术中最常见，其中95%发自Calot三角区的右肝管，通常变异有3种：经Calot三角入肝总管（5.3%）；入胆总管(0.2%)；直接入胆囊管(2.9%)。另外，副肝管较细、胆囊管过短并呈漏斗型几乎直接连于胆总管上、胆总管偏细（<0.4cm）、肝门处脂肪组织过多，也都是手术特别是LC手术中容易出现胆管误伤的危险因素[2]。
(2)疾病因素：胆囊、腹腔炎症以及手术后严重粘连，特别是Calot三角区的纤维增生性粘连、急性炎症水肿、术中出血、结石在Hartmann袋内嵌顿、Mirizzi综合征等。
(3)技术因素：初学者经验不足，操作不熟练，对危险因素认识不足，思想麻痹，稍熟练后就盲目自信。
(4)适应症把控不严：在不是很熟练时就盲目放宽手术适应症，急性炎症期组织水肿明显，手术易致出血；慢性萎缩性胆囊炎组织较硬，分离困难，胆管和血管常因组织粘连牵拉移位，较易引起误伤。
（5）操作不规范：在出血时，为止血电凝或钳夹易误伤胆管和血管，特别是在Calot三角区浆膜层未充分打开情况下盲目分离钳夹深部组织；为求速度快，不按照规范操作，减少操作步骤，易引起误伤和漏诊。
3.2 预防
Troidl[3]建议：使用30°腹腔镜可以提供良好视觉；少用电凝或者电凝时远离肝脏、胆管等重要结构，既可以降低肝总管热损伤发生率，又可以分离出细小的副肝管；近胆囊解剖Calot三角，即在胆囊壶腹- 胆囊管交界处分离，尽可能避免在胆囊管和胆总管交界处分离。方驰华等[4]提出三管一孔一脏器的充分显露标准，否则中转。笔者做法是：术中常规从胆囊管下缘近胆囊打开Calot三角区浆膜层，将前后浆膜层全部切开，再解剖Calot三角区结构，充分显露胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊动脉，尽量少使用电凝，若组织水肿明显，结扎胆囊管和胆囊动脉时尽量用慕丝线，少用钛夹，以防施夹时因力量过大产生切割，对担心会出现胆漏者留置引流管；解剖不清及时中转进腹；术后严密观察。
【参考文献】
[1]吴青松，刘吉佳，谢文彪等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的现状分析[J].中华肝胆外科杂志，2005，11:207-209.
[2]朱定荣.腹腔镜胆囊切除手术损伤6例临床分析[J].河南外科学杂志，2010，16:33-34.
[3] Troidl H. Disasters of endoscop ic surgery and how to avoid them: error analysis. World J Surg，1999,23:846-855.
[4]方驰华,朱明德.重视腹腔镜胆囊切除术胆管损伤[J].中国微创外科杂志，2006,6(10):727-729.
论文作者:汪波
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/4
标签：胆囊论文; 胆管论文; 腹腔论文; 总管论文; 手术论文; 胆囊炎论文; 适应症论文; 《医药前沿》2016年12月第35期论文;