【摘 要】随着患者对手术效果，微创性和美容要求的日益提高，腔镜甲状腺手术已逐步取代传统甲状腺手术，而近年来兴起的经口入路腔镜甲状腺手术，实现了手术精密化、切口微小化、创伤最小化、美容效果最大化的目标，备受外科医生和患者青睐【1】。
【关键词】甲状腺；经口腔镜；手术配合
从2013年12月至2016年11月，本院手术室配合实施经口腔前庭全腔镜下甲状腺癌根治术共62例。现将手术配合报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组62例，男4例，女58例；年轮22～55岁，平均39岁；其中3例病理结果为滤泡癌，其余病理结果均为乳头状癌。
1.2 手术方法 予口插管全身麻醉后，患者取颈仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，常规消毒铺巾后，口腔内予碘伏再次消毒。于预定手术区皮下注入含肾上腺素生理盐水100毫升，在口内距下切牙约1cm处经下唇做10mm切口，用钝性剥离棒多次穿刺，分离皮下组织，建立置管通道及部分操作空间，置入套管。在距第一切口外缘约3cm处分别各切5mm切口，注入CO2气体，压力6mmHg，置入腔镜镜头、无损伤抓钳和超声刀，在腔镜直视下用超声刀紧贴颈前筋膜浅层分离皮下疏松组织。沿深面切开，进入颈部区域，沿颈阔肌深面继续分离颈前区，向下至胸骨柄上缘，两侧至胸锁乳突肌前缘，完成手术空间制作，超声刀切开颈白线，钝性分离颈前肌群，用体外悬吊线牵开舌下肌肉下层，显露甲状腺。用神经监测仪监测记录V1，R1信号，切除甲状腺，并行VI区淋巴结清扫，记录V2，R2信号，对比V2，V1和R2，R1信号无明显降低。彻底冲洗，术中显露并保护喉返神经。3-0强生倒刺线缝合舌骨下肌群和颈白线。于气管前放置引流管1根从颈部引出体外，接负压引流瓶，缝合口内各切口。
1.3 例手术均顺利，时间2.5～3.5h，术中出血20～30ml。术后安返病房。
2 手术配合
2.1 术前配合
2.1.1 术前访视 经口腔镜下甲状腺手术是近年来开展的新技术，患者对此类手术方式、手术效果缺乏一定的了解，加上对甲状腺癌的认识不够全面，多数患者会对甲癌手术的预后存有顾虑，因此巡回护士术前1天须访视患者，向患者解释经口腔镜手术的优点及安全性、先进性，用通俗的语言告知其进入手术室后的一些注意事项，从而减轻患者的心理负担。术前查阅患者病历，了解病史、各项检查及检验结果。
2.1.2 用物准备
2.1.2.1 一般用物准备 腔镜甲状腺包、STORZ镜头、腔甲器械包、11#刀片、盐水巾、显影纱条、4#线圈、1#丝线、吸引器皮管、普通电刀、无菌棉球、1ml针筒、6.5寸手套、5#针头、腔甲纱带、腔镜保护套、50ml针筒。
2.1.2.2 特殊用物准备 经口腔甲特殊包、经口悬吊拉钩包、超声刀头、无菌塑料碗、保温桶、腔镜用神经监测钳及监测线。
2.1.3手术间准备 手术安排在百级净化层流手术间，保持温度22～25℃，湿度50﹪～60﹪。
2.1.4 膨胀液准备 由于该手术的操作空间是利用组织间的潜在腔隙制造出的空腔，为了减少术中出血，保持术野清晰，术中需要使用膨胀液。取500ml生理盐水加盐酸生上腺素1mg后常温放置备用。
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2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
2.2.1.1物品放置 由于手术医生站在患者头侧，助手站在主刀医生左侧，须将电刀及超声刀仪器放于术者右侧，腔镜主机及神经监测仪机器放于患者脚侧。
2.2.1.2 患者核对 按照手术室患者接送制度严格查对，通过手术医生、麻醉医生、护士三方共同查对，不仅增加三方的信息交流，也提高医疗的安全性及可靠性，预防手术差错的发生，有效提高患者对医护人员的信任感和满意度【2】。
2.2.1.3 体位安置 患者全麻后将气管插管置于左侧口角处，取仰卧位，垫高肩部，头后仰。眼睛、鼻孔、耳洞用透明薄膜平整紧密黏贴覆盖保护，防止消毒液进入。人工鼻连接处用棉球包裹，并用透明薄膜固定，以防受压。于尾骶部、肩胛部、足跟等骨突位置注意压疮防护【3】。
2.2.1.4术中仪器设备管理 手术中电刀、超声刀均需要踏脚，应用透明塑料袋保护好，放于主刀医生右脚一侧，以便于操作。巡回护士应熟悉手术中各类仪器设备的使用，正确连接各导线，调节合适的输出功率，将气腹压力调至所需的大小，调节冷光源亮度，保持光度适宜。调节电视摄像系统，保持清晰图像，便于操作。超声刀通过超声能产生的机械震荡可以使蛋白凝固达到凝固止血的效果，选择所需能级以3档或5档为宜。
2.2.1.5术中监测 术中密切观察病人生命体征的变化，观察CO2的流量及压力变化，发现异常及时告知手术医生，并时刻关注病人的气道压力及二氧化碳分压，及时与麻醉医生沟通有关二氧化碳气腹压力的大小。
2.2.2 器械护士配合 提前30min分钟上台，整理器械，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点所有物品；检查腔镜器械是否完整，特别是术中使用的特殊器械包如经口腔甲特殊、悬吊拉钩等，零部件多且复杂，使用前、使用后均应仔细检查器械的性能及完整性；使超声刀，30○镜处于备用状态，器械摆放有序，排列整齐，熟悉手术过程，按手术步骤准确无误的传递器械，腔镜手术器械精密贵重，洗手护士必须熟悉各种器械的性能，术中随时清洁并检查完整性；及时做好腔甲标本袋（6.5寸手套口扎紧后缝内荷包，线头留60-70CM，末端用血管钳夹紧），并遵守无瘤原则，使用后的标本袋，注意检查完整性，勿再次使用；创面彻底止血后，冲洗液应选用灭菌注射用水，但如有甲状旁腺回植，必须采用无菌生理盐水；备好热无菌蒸馏水（70～80 ℃）或碘伏棉球，用以冲洗或擦拭镜头，以防镜头在手术操作空间中雾化后影响视野；超声刀具有良好的直接凝固切割性，因为它切割精确度高，凝血效果好，不产生烟雾和焦痂，为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保证，在检测和使用过程中，刀头应避免与其他金属物品如穿刺器等接触，以免损坏，及时清除刀头上附着的焦痂、血迹，保持刀头清洁【4】，注意随时检查刀头白色垫片的完整性；妥善保管病理标本，勿随意丢弃。
2.3 术后配合
2.3.1患者处置 为患者整理手术衣裤，检查受压部位皮肤的完整性，妥善各种固定管道，并正确贴好管道标识，完善护理记录单及护理交接单，与麻醉医生一起护送患者至复苏室，途中严密观察患者生命体征，引流管是否通畅，观察引流液的颜色、性状、量；与复苏室护士做好患者的交班。
2.3.2贵重器械处置 手术结束后，手术器械在台上作初步清洗后送洗涤室清洗、打包、灭菌备用；术后及时清洁摄像线和光纤，并妥善放置于专用盒内；高清腔镜机组及时归位，冷光源及时关闭。
3 小结
经口入路腔镜甲状腺手术术腔狭小，手术较精细，手术配合工作更应注重细节。巡回护士做好患者术前访视及各种准备工作；术中妥善安置患者，熟练掌握各种仪器的性能和使用，器械护士熟悉手术步骤，快速、正确传递器械，确保手术顺利进行；术后做好患者处置及器械处理，尤其注意贵重器械的保养，延长使用寿命。
参考文献：
[1]王松，代文杰，完全经口腔镜甲状腺切除术的研究进展[J].中华外科杂志，2013，3（3）：276-277.
[2]吴国英，手术安全核查表的设计和应用体会[J].护理与康复，2010，9（5）：445-446.
[3]张敏，黄咏梅，腔镜甲状腺切除术的护理配合及体会[J].医学美学美容，2014（12）：379-380.
[4]谭玉聪，超声刀在外科手术中的应用及护理配合[J].当代护士（学术版），2010，12：51-52.
论文作者:朱志林
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/22
标签：手术论文; 患者论文; 甲状腺论文; 器械论文; 超声论文; 护士论文; 口腔论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期论文;