福建医科大学附属宁德市医院放射科 352000
【摘 要】目的 探讨CT扫描对诊断肾上腺肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断价值，提高对肾上腺肿瘤的诊断水平。方法 回顾性分析80例肾上腺肿瘤及肿瘤样病变的CT表现，结合临床资料，并与手术病理结果对照。结果 本文80例肾上腺占位病变中，肾上腺增生16例，腺瘤22例，皮质癌8例，嗜铬细胞瘤8例，肾上腺转移瘤12例，神经节瘤2例，髓样脂肪瘤3例，囊肿3例，血肿1例，肾上腺畸胎瘤3例，剩余2例分别患有结石与结核。肾上腺良性病变，直径通常不超过3cm，边界一般较为清晰；恶性肾上腺肿瘤直径通常超过3cm。肾上腺转移瘤多发生在肾脏两侧。肾上腺髓脂瘤多以成熟脂肪组织密度为主。结论 CT扫描对肾上腺肿瘤病变的定位、定性诊断及鉴别诊断具有十分重要的价值，并有助于治疗方案的选择和预后的判断。
【关键词】肾上腺肿瘤；肿瘤样病变；CT诊断；应用价值
肾上腺体积小，组织结构毗邻复杂，肾上腺肿瘤种类复杂、临床和影像学表现多样，定位及定性诊断较为困难[1]。随着CT技术及诊断水平的发展，肾上腺肿瘤的诊断水平有了明显提高，不仅能够对肿瘤的有无进行确诊，还能详细了解肿块的自身性质、血液供应情况及肿块与周围组织的关系等，为临床治疗及选择合适的手术路径提供更加丰富可靠的影像学依据[2]。本文对在我院经过手术和病理证实的80例肾上腺肿瘤及肿瘤样病变的CT影像资料进行回顾性总结分析，现作如下报告。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2013年8月-2015年8月在我院使用飞利浦64层螺旋CT和西门子双源CT进行诊断的肾上腺肿瘤患者80例，其中男38例，女42例；左侧39例，右侧32例，双侧发病9例。年龄18-76岁，平均41.2岁。临床主要表现为水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、月经紊乱等库欣综合征17例；以高血压，低血钾、血尿醛固酮升高、周期性瘫痪为表现者22例；心悸、头晕、出汗、血压呈波动性上升等症状者12例；缺少体征和无自觉症状者22例，其中13例病患由于分别患有肺癌、乳腺癌、胃癌及肾癌在做术前检查时而发现，正常体检偶尔发现者仅9例；有2例因腰部酸胀行CT检查时排除发现。
1.2检查方法
80例全部行CT扫描。扫描前30min口服500ml清水，常规检查前再服200-300ml的清水，这样可以扩张胃腔，充盈十二指肠及小肠。进行常规横断面扫描，包括双侧肾上腺组织，扫描参数为层厚5mm，螺距1.2mm。检查肾上腺功能性病变时，采用薄层扫描，层厚为1.5-3mm，以提高对肾上腺小病灶的检出率，同时有助于观察病变的周边情况及内部结构；对怀疑嗜铬细胞瘤的病灶，应根据临床表现以层厚为10mm，螺距为1.5mm加扫胸腹腔，2例加扫了盆腔。40例行矢状位与冠状位图像重建。有55例行平扫加增强扫描。对比剂为碘帕醇，自肘静脉注入，总量为100ml，延迟25s，注射速率为3.0ml/s。
2 结果
本组80例病患中，经手术病理证实患有肾上腺肿瘤及肿瘤样病变者68例，另有12例根据询问病史、临床检查及随访诊断为肾上腺转移瘤。病种类型包括：肾上腺增生16例（18个）、肾上腺腺瘤22例（25个）、肾上腺皮质癌8例（8个）、嗜铬细胞瘤8例（8个）、转移瘤12例（15个）、神经节瘤2例（2个），髓样脂肪瘤3例（3个），囊肿3例（3个），血肿1例（1个），肾上腺畸胎瘤3例（3个），剩余2例分别患有结石与结核（各1个），肾上腺良性与恶性肿瘤病变的各种CT征象特点，详见表1。
3 讨论
3.1 CT在诊断肾上腺病变中的优势
CT连续无间断扫描，结合CT增强扫描及多平面重建（MPR）技术，可使诊断肾上腺病变的准确率高达100%，不仅可以发现3-5mm的小病灶，同时还能很好的显示肿瘤的位置、数目、大小、形态与周围组织器官的关系及恶性与良性病变的形态差异。对于较大的肾上腺肿瘤，利用三维重建技术有助于区别肿瘤的原发部位及与周围邻近器官的关系，同时有助于判断肿瘤的分期。CT增强扫描还能发现下腔静脉、肾上腺静脉及深静脉癌栓，为临床治疗提供依据，结合患者不同的临床症状、体征及实验室结果，即能作出正确的定位和定性诊断。
3.2 肾上腺病变的征象分析
3.2.1大小 良性肾上腺病变，肿瘤直径通常不超过3cm，恶性肿瘤患者直径多超过3cm。腺瘤直径通常为2-3cm，皮质醇腺瘤通常大于原醛腺瘤。嗜铬细胞瘤肿块常较大，平均大小为5cm左右。皮质腺癌生长迅速，体积较大，一般为5-8cm，少数可达10cm。转移瘤大小差异较大，大者可达10cm以上，双侧者居多。
3.2.2密度及强化特点 根据CT扫描特点分为低密度、等密度及混杂密度（囊实性）肿瘤。低密度肿瘤有肾上腺囊肿、肾上腺皮质腺瘤（原醛）、肾上腺髓脂瘤、肾上腺节细胞神经瘤；等密度肿瘤有肾上腺皮质腺瘤（皮质醇症）；混杂密度肿瘤有肾上腺皮质腺癌、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺神经母细胞瘤、肾上腺转移癌、肾上腺淋巴瘤、肾上腺平滑肌肉瘤[3]。增强扫描肾上腺皮质癌仅为中等程度强化。嗜铬细胞瘤具有较典型的低密度及中央更低密度的坏死区，增强后早期显著强化，延迟期持续强化，通常呈逐步充填式强化。肾上腺转移癌强化程度通常较低，病灶整体上呈较低密度者居多。
3.2.3形态 良性肾上腺病变，肿瘤边界一般较为清晰，恶性病变患者，肿瘤形态可不规则，常突破包膜，侵犯周围结构。
3.3 各种肾上腺病变的CT表现
3.3.1肾上腺皮质病变
a）肾上腺皮质增生及腺瘤 两者鉴别较困难。其中，库欣综合征患者中肾上腺皮质增生占80%，腺瘤占20%。Conn综合征患者中肾上腺皮质增生占20%，腺瘤占80%。结节状增生常伴有单侧或双侧肾上腺增大，腺瘤一般不伴有肾上腺增大有时反而双侧肾上腺皮质萎缩；结节状增生可在同一侧肾上腺上有数个结节，CT增强中，增生结节强化程度同正常肾上腺相仿。腺瘤少有在同一腺体上多发者，腺瘤多为单侧性，呈类圆形或椭圆形，边缘光整。绝大多数腺瘤密度均匀，偶可出现局限、条带状坏死，极少数出现出血和钙化。
功能性腺瘤常较小，一般小于4cm，其中，醛固酮腺瘤更小，多数小于2cm。本组病例多数直径小于3cm（20/25），边界清晰。功能性腺瘤密度低而均匀，常接近水样密度（CT值10-20HU）。无功能性腺瘤多呈软组织密度，增强呈轻-中度均匀强化或边缘强化。文献报道非病变侧或对侧肾上腺多有萎缩，本组病例亦有类似改变。偶尔单个结节状增生可能很难与腺瘤区别，此时可结合病人血清ACTH水平来鉴别；前者血中ACTH水平往往很高，而后者多较低或测不到，也可用核素肾上腺显像、地塞米松试验来鉴别。
b）肾上腺皮质癌 肿瘤体积较大，多为单侧，形态多不规则呈分叶状；边缘模糊，容易与周围器官粘连；容易出血、坏死，增强后肿瘤实质有中度不均匀强化。有作者认为坏死和钙化均为皮质腺瘤的恶性征象[4]。可直接侵犯邻近组织，以肾脏、下腔静脉及局部的淋巴结最常见，远处转移以肝脏常见。本组病例中有2例病灶较大，直径为6.2-7.8cm，肾上腺显示不清，其中1例病灶位于右侧，与肝脏分界不清，曾考虑为肝脏病变，经冠状位和矢状位重建后明确定位病变来源于右侧肾上腺。
3.3.2 肾上腺髓质病变
a）嗜铬细胞瘤 又称10%肿瘤，10%双侧发生，10%无功能，10%为恶性，10%发生于肾上腺外，10%起源于髓质。其产生和分泌儿茶酚胺，主要临床症状是高血压。肿块较大，本组最大为12cm。密度呈中等至明显强化，其密度及强化程度均高于其它肾上腺肿瘤[5]。。本组病例均为单发，边界清楚，多有囊变、出血、坏死。增强后实性成分明显强化。
b）神经节细胞瘤 可位于任何有交感神经节的部位，多发生在颈部至盆腔的交感神经节及肾上腺髓质，但肾上腺更常见[6]。可发生在任何年龄，以儿童、青年人为多，一般无明显临床症状，多偶然发现，诊断主要依靠影像学检查。CT平扫肿瘤密度低，增强呈轻度强化。本组2例病例均为体检中发现，病灶密度均匀，边界清楚。手术切除肿瘤时未见血压明显变化，术后病理证实为肾上腺神经节细胞瘤。
3.3.3肾上腺间质肿瘤
肾上腺髓脂瘤 为少见良性病变。临床常无症状，发现时瘤体常较大。肿瘤由成熟的脂肪组织及局灶分布的髓样组织构成，因此，具有特征性的影像表现。CT表现肿瘤瘤体内有脂肪密度，软组织密度分布呈斑片状、条带状分布在低密度区内，有时可见钙化。增强后实性部分明显强化。本组3例病例术前根据肿块内含有脂肪密度，均诊断明确。
3.3.4 其他肿瘤及肿瘤样病变
转移瘤 肾上腺是转移瘤的好发部位。半数以上的肾上腺转移瘤为双侧性，可侵犯周围结构，常常伴有腹膜后淋巴结转移。原发灶多为肺癌及乳腺癌。
综上所述，本组病例CT诊断总体符合率较高，CT在肾上腺肿瘤诊断上有重要价值，通过MPR可以显著提高定位准确率；通过分析CT表现、增强特点及临床资料能做出一定的鉴别诊断，特别是可以初步区分肿瘤的良恶性，对肾上腺肿瘤的定位、定性诊断和鉴别诊断具有较高的准确性。
参考文献：
[1]周康荣，严福华，曾蒙苏.腹部CT诊断学[M].上海：复旦大学出版社，2011：639-682.
[2]明镜，洪志友，卢灯亮.MSCT薄层增强扫描在肾上腺肿瘤诊断中的价值[J].临床医学与护理研究2014，13（1）：36-37.
[3]沈宣文.肾上腺肿瘤及肿瘤样病变的CT诊断[J].实用医学影像杂志2008，9（6）：378-380.
[4]田伟，肖剑秋，胡荣慧，等.原发性肾上腺皮质癌CT诊断[J].中华放射学杂志，1997，31（9）：625-626.
[5]邢伟，胡春洪，俞胜男，等.肾上腺肿块的CT表现分析（附73例报告）[J].实用放射学杂志，2012，23（10）：108-110.
[6]吉金钟，王勇，程敬亮，等.肾上腺占位病变的CT、MRI诊断（附71例报告）[J].临床放射学杂志，2011，13[S1]：219-221.
论文作者:侯珺
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：肾上腺论文; 肿瘤论文; 腺瘤论文; 皮质论文; 密度论文; 病灶论文; 细胞论文; 《航空军医》2016年第1期供稿论文;