摘要
目的：评价全程连续护理干预在疤痕子宫阴道分娩产妇中的应用效果。
方法：选取2017年6月至2019年2月于我院收治的疤痕子宫妊娠阴道试产的产妇，随机分为观察组与对照组。对照组接受常规产科护理干预，观察组在对照组基础上接受全程连续护理干预，比较两组产妇干预后各观察指标的差异性。
结果：共219例患者入组，观察组112例，对照组107例。两组患者一般资料对比无显著差异（P＞0.05）。观察组产妇产程时间、产后24h出血量、住院时间及护理满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇新生儿Apgar评分无明显差异（P＞0.05）。
结论：采用全程连续的护理措施对疤痕子宫阴道试产的产妇进行干预可提高阴道分娩率，缩短产程时间，改善分娩结局并提高护理满意度，值得临床推广。
关键词：疤痕子宫，阴道试产，全程连续护理，分娩结局
剖宫产术、肌壁间子宫肌瘤剥除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术等妇产科手术操作是形成疤痕子宫的主要原因。受产妇家庭、社会因素的影响及剖宫产指征的不断更新，我国的剖宫产率始终居高不下，甚至一些地区呈现不断升高趋势。有文献报道，中国剖宫产率为36%-58%，因此剖宫产已成为疤痕子宫的最主要原因[1]。近年来随着我国二胎政策的全面开放，高危产妇越来越多，剖宫产术后再次妊娠的发生率也大幅度上升。如何选择合适的分娩方式成为产科医师的一大难题。疤痕子宫妊娠分娩的方式主要有选择性再次剖宫产（ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）两种，目前国内外关于剖宫产后阴道分娩成功率的报道各不相同，国内文献报道约为30%-90%[2]。疤痕子宫妊娠阴道分娩相对再次剖宫产而言，可减少产后出血、降低围产期感染发生率及血栓性疾病发生率，并可以减少孕产妇多次剖宫产所造成的远期胎盘问题，如前置胎盘、胎盘植入等[3-7]。同时再次剖宫产远期风险较阴道分娩更高，反复剖宫产很容易导致产妇子宫出现严重粘连，若患者日后需进行盆腔手术，子宫粘连、盆腔粘连会增加手术操作难度，造成膀胱等脏器损伤[8]。据此，越来越多的妇产科专家支持具有阴道试产指征的疤痕子宫产妇选择阴道分娩。然而从目前的总体情况来看，大多数的医疗机构仍然建议疤痕子宫孕妇选择通过剖宫产手术终止妊娠。笔者认为导致上述情况发生的原因主要与当前国内的整体医疗环境、医患关系及医院的技术水平等密切相关[9-11]。另外，多数产妇对于剖宫产术后再次妊娠阴道试产存在认知误区，恐惧疼痛或受到网络信息的不对称影响也使其被迫放弃阴道分娩, 转而接受再次剖宫产[12]。且既往对疤痕子宫再次阴道分娩产妇的护理主要集中于分娩时干预，忽视了产前针对性护理在该类产妇认知提高、疼痛控制与负性情绪改善中的积极意义。因此对于有机会行阴道分娩的疤痕子宫产妇来说，如何通过改善护理质量来提高其阴道分娩率、改善分娩结局成为产科护理研究的重点。我院近年来对此类产妇实行全程连续的护理干预，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2017年6月至2019年2月于我院收治的疤痕子宫阴道试产的产妇，随机分为观察组与对照组。纳入标准及排除标准如下：
纳入标准：①既往有且仅有1次子宫下段横切口剖宫产史，术后未出现子宫切口愈合不良、术后感染、晚期产后出血等；②年龄＜35岁，孕周＜39周；③单胎妊娠，胎位正常，产前B超检查胎儿双顶径＜9.5cm，估算胎儿体重＜3500 g，宫颈条件成熟；④B超检查显示下段子宫壁回声均匀、层次连续性量好，且厚度＞3mm；⑤无严重的产科合并症，此次妊娠距前次剖宫产＞18个月；⑥产妇同意阴道试产并签署疤痕子宫妊娠阴道试产知情同意书。
排除标准：①合并有严重的内外科疾病；②既往有子宫先兆破裂的阴道试产史；③未在我院定期产检，既往剖宫产史不明确或资料不齐全，或两年内有穿透子宫壁的肌瘤手术史；④前次剖宫产的指征未消失，或此次妊娠出现新的剖宫产指征；⑤孕妇本人及其家属均主动要求行剖宫产，拒绝阴道试产；⑥存在精神障碍，无法配合医护人员工作；⑦产前B超检查提示子宫疤痕部位有胎盘附着现象。
1.2方法
1.2.1对照组护理措施
对照组采用传统护理模式，产妇产前不与助产护士接触，按照产科一般流程进行护理。由高年资产科医师、超声科医师、麻醉科医师、新生儿科医师、助产护士及病房护士组成管理团队。充分分析患者TOLAC的适应证及禁忌证。评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿体重；孕36周开始每周超声评估子宫疤痕处肌层连续性。告知孕妇及家属疤痕子宫妊娠阴道分娩的利弊，及出现胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施并签署知情同意书。临产后随时做好术前准备，严密观察胎心变化及产程进展情况，一旦出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫等不良情况，立即行剖宫产终止妊娠。若出现产程停滞或胎头下降停滞时可适当放宽剖宫产指征。分娩时有新生儿科医师协助抢救新生儿[13,14]。
1.2.2观察组护理措施
观察组在对照组的常规护理基础上给予全程连续的护理干预，主要包括产前、产时及产后的心理强化干预、认知强化干预和疼痛强化干预三大项目。具体包括：
产前干预：（1）产检期间，从产妇孕28周开始由门诊医师及孕妇学校向产妇传递疤痕子宫阴道分娩相关知识, 特别注意纠正错误的网络信息对患者及家属产生的心理冲击及诱导作用，帮助产妇及家属对阴道分娩价值和意义产生全面正确的认知。提升其对阴道分娩的主观接受意识。同时向产妇家属强调阴道分娩的益处, 引导家属在分娩前向产妇灌输阴道分娩意识, 与产妇形成分娩方式意见的一致性, 提供充分家庭情感支持, 降低产妇产前恐惧与焦虑感，增强产妇阴道试产信心。（2）产前由管理团队对产妇进行联合访视，为产妇详细讲解疤痕子宫阴道分娩过程的相关知识、分娩注意事项以及可能存在的问题。采用一对一护理模式，助产护士在产前与产妇接触，了解产妇的社会、心理特征，对于产妇存在的负面情绪给予必要的心理疏导，增强产妇分娩信心。（3）提供安静舒适的病房环境，室内以暖色调布置为主，提供舒缓音乐、娱乐书籍等分散转移患者注意力，缓解产妇存在的紧张、抑郁、焦虑等心理。
产时干预：（1）产妇进入第一产程后，全程密切关注产妇产程进展、宫缩情况和胎心变化，耐心倾听产妇的主诉，给予产妇心理安慰，宫缩时告知产妇正确的呼吸方法和放松技巧，允许家属全程陪伴。（2）积极采用椎管内麻醉镇痛或导乐镇痛。提前告知宫缩阵痛原因及阵痛对分娩的价值，教会产妇用力技巧, 宫缩阵痛时帮助产妇按摩腹部让其感到关怀、体贴，加强对其焦虑急躁情绪的安抚。（3）进入第二产程后，助产护士指导产妇腹压、呼吸，并配合好医生的相关操作，可行会阴侧切术缩短第二产程，促进胎儿顺利阴道分娩。
产后干预：孕妇分娩前即由助产士及病房护士对其进行母乳喂养宣教，新生儿出生后第一时间让母婴早接触、早吸吮，安慰产妇保持心情愉悦，避免因情绪激动造成产后出血等并发症的发生。耐心详细的教给产妇母乳喂养的相关知识，加强对产妇的心理指导，避免产后抑郁的发生。同时对产妇进行卫生、饮食等方面的舒适护理，最大程度上为产妇营造温馨、舒适的休息环境。
1.3 观察指标
观察两组产妇的阴道分娩率、产程时间、产后24h出血量、新生儿Apgar评分、住院时间及护理满意度。产后出血量采用称重法估测。护理满意度采用Likert五级评分制，非常满意为5分、满意为4分、一般为3分、不满意为2分、非常不满意为1分，满意度（%）=非常满意率＋满意率[15]。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计数资料采用百分比表示，两组产妇阴道分娩率及护理满意度的比较行χ2检验；计量资料采用（±s）表示，两组产妇产程时间、产后24h出血量、新生儿Apgar评分及住院时间比较采用两独立样本t检验。定义P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组产妇一般资料比较
共219例产妇入组，其中观察组112例，对照组107例。两组产妇临床资料（年龄、此次妊娠距末次剖宫产时间、孕周、文化水平、经济水平、新生儿出生体重）均具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2-1）。
2.2 两组产妇阴道分娩率及护理满意度比较
观察组产妇阴道分娩率为83.2%，优于对照组（70.1%），差异具有统计学意义。观察组产妇出院的护理满意度调查明显优于对照组（P＜0.05，见表2-2）。
2.3 两组产妇产程时间、产后24h出血量、新生儿Apgar评分、住院时间比较
观察组产妇的第一、第二产程时间均优于对照组（P＜0.05），两组新生儿出生后1分钟、5分钟Apgar评分均无显著差异（P＞0.05，见表2-3）；观察组产妇的产后24h出血量及住院时间均优于对照组（P＜0.05，见表2-4）。
3 讨论
随着医学研究发展的不断进步，“一次剖宫产，次次剖宫产”的传统观念已逐渐被抛弃，目前越来越多的研究证实了疤痕子宫妊娠阴道分娩的可行性及安全性[3,5,7,11,13]，故目前对符合条件的疤痕子宫再妊娠产妇积极促成其阴道分娩已成为产科医师的共识。然而随着我国二胎政策的全面开放，产科医护人员的工作强度不断增加。多数产检门诊医师无法对此类产妇进行有效的产前宣教，传统护理模式中助产护士也只在进入产程后才与产妇接触，诸多原因导致疤痕子宫妊娠的产妇对阴道分娩认知度不足，从而形成严重的焦虑紧张等负面心理，加之对分娩疼痛的恐惧及家庭、社会因素的影响最终放弃阴道试产再次接受剖宫产终止妊娠。因此做好对此类产妇的全面护理尤为重要。全程连续护理是近年来产科兴起的一种新型护理模式，产科医师及助产护士在产妇各个时期均提供全面的护理措施，进而实现优生优育的目的[16]。
黄文萍等[17]将疤痕子宫妊娠阴道分娩的120例产妇做为研究对象并随机分为两组，实验组在对照组的传统护理基础上实行“标式强化护理”，主要内容包括心理强化干预、认知强化干预及疼痛强化干预，结果显示实验组产妇负面情绪评分在强化护理干预后明显低于对照组，产妇的分娩自我效能4项评分及分娩结局也明显优于对照组。候静静、李六兰等[18]评估了全程连续性助产护理在疤痕子宫阴道分娩中的应用效果。研究结果显示：观察组产程时间显著短于对照组，阴道分娩率达到了87.18%，显著高于对照组的71.79%；产后出血率为7.69%，显著少于对照组的20.51%。本研究通过组建针对疤痕子宫妊娠产妇的专业管理团队，在产妇孕中晚期即开始对其进行认知及心理干预，入院后实行一对一的个性化综合护理，在产妇正确理解阴道分娩价值与可行性的基础上, 配合助产人员的情感安抚、心理引导等综合性疼痛护理, 进一步增强了产妇的分娩信心，促使产妇更加主动地配合医师及助产人员。结果显示，观察组产妇阴道分娩率达到了93%，明显优于对照组（75%）。同时观察组患者产程时间、产后24h出血量、住院时间及护理满意度均优于对照组（P＜0.05），而两组产妇新生儿Apgar评分则无明显差异。该研究结果也与既往相关研究报道[19,20]相符。
综上所述，对具有条件的疤痕子宫妊娠阴道分娩产妇实行全程连续的护理干预效果确切，可显著提高产妇自然分娩率，缩短产程，减少产后出血，提高产妇护理满意度。值得临床推广和应用。
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论文作者:唐庆，周昔红
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/2
标签：产妇论文; 阴道论文; 子宫论文; 疤痕论文; 对照组论文; 产后论文; 产前论文; 《中西医结合护理》2019年第05期论文;