【摘要】目的：研究分析微创经皮肾穿刺碎石取石术的手术护理。方法：此次研究的对象是通过术前做好充分准备，术中加强对患者病情、手术进程的观察的护理方法，并对术中的护理配合进行总结。结果：82例患者均得到有效、到位的护理，无并发症的发生，手术过程顺利。结论：微创经皮肾穿刺碎石取石术治疗输尿管上段结石疗效显著，而充分的器械物品准备、细致的病情观察和密切有序的术中配合是手术顺利进行的重要环节。
【关键词】经皮肾穿刺；输尿管镜取石；手术护理
[Abstract] Objective: To study and analyze the operation nursing of minimally invasive percutaneous renal stone. Methods: the object of this study is to make full preparation before surgery, to strengthen the patient's condition, the operation process of nursing methods, and to sum up the nursing cooperation in the operation. Results: 82 cases of patients were effective, in place of care, no complications, the operation process is smooth. Conclusion: by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy for upper urinary calculi curative effect is remarkable, and prepare sufficient equipment items, careful observation and close and orderly operation with is an important part of successful operation.
[Key words] percutaneous renal puncture; ureteral stone; Surgical Nursing
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，不能自行排出的结石往往需要特殊治疗。过去开放手术是治疗输尿管上段结石的主要方法[1]。随着输尿管镜技术的发展，泌尿系结石已从传统的开放手术治疗转向微创腔镜技术治疗。微创经皮肾穿刺碎石取石术由于它具有创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点而受到患者青睐。但由于此类手术使用精密仪器设备较多，术中配合程序较复杂，而增加了手术护理配合的难度，现将我院2014年1月～2015年9月施行微创经皮肾穿刺取石术82例手术护理报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组82例，男53例，女29例，年龄23～74岁，其中单纯肾结石41例，肾结石合并输尿管上段结石9例，合并肾积水29例，合并肾积脓2例。行1次以上体外震波碎石治疗失败者12例，4例有开放手术史。本组病例大部分采用腰-硬联合麻醉，但1例患者因脊柱侧弯，3例因无法承受俯卧体位而需气管插管全麻。
1.2 手术方式：麻醉后，摆放膀胱截石位，消毒铺巾，经输尿管镜将5号输尿管导管插至输尿管上段或肾盂，对合并输尿管结石者，则先行经尿道输尿管气压弹道碎石术，再作输尿管逆行插管，后留置尿管，接上引流袋，变换手术体位为俯位，腰部皮肤消毒铺巾，在C-臂X线机下用穿刺针经皮穿刺入肾内，注入36%泛影葡胺20～30ml，经针鞘插入斑马导丝并固定，依次用8～16F筋膜扩张器逐渐扩张穿刺道并留下相应的Peel-away鞘，然后经Peel-away鞘入输尿管镜，根据结石位置、大小、形态，选用网蓝套石、取石钳取石或弹道碎石机碎石，放置双J管，退出导丝，缝合切口并固定肾造瘘管，敷料贴覆盖切口。
2 手术护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备：术前1d到病房访视，了解病情和心理状态，对病人的个体情况进行评估，制定护理计划，同时根据患者年龄、身体状况、文化水平，做好解释工作，说明该手术的优点，介绍手术步骤，使病人了解手术过程，减轻或消除紧张、恐惧心理，以良好的精神状态接受手术治疗。
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2.1.2 仪器用物准备：C-臂X光机、输尿管镜、输尿管取石钳、电视摄像系统及冷光源、气压弹道碎石机、灌注泵、18号经皮肾穿刺针、筋膜扩张器及Peel-away鞘(8F～16F)、0.32英寸斑马导丝、F5输尿管导管3条、经皮肾硅胶造瘘管、3L/袋0.9%氯化钠溶液、36%复方泛影葡胺造影剂、脑科管形手术薄膜等；除可高蒸汽灭菌的器械，其他所需的无菌物品均采用环氧乙烷消毒灭菌，摄像线、导光束用无菌保护套保护。
2.1.3 室间准备：选择有遮光条件的手术间，以利于监视器图像更清晰，调节好适宜温度、湿度，以利于保暖。
2.2 术中护理要点
2.2.1 体位安放：体位的安置要保持正常的呼吸循环功能，在充分暴露手术视野的前提下，以使患者舒适、安全，有利观察为原则。麻醉后首先取截石位配合医生行患侧输尿管逆行插管，插管成功后，再将体位转为俯卧位，截石位时，腘窝部予以棉垫保护，以免损伤腘窝血管和腓总神经；转为俯卧位时，头偏向一侧，双手放在头两则，上胸下放置一海棉枕，使患者舒适，以免影响患者的呼吸循环功能，肾区上腹部(穿刺部位下)垫约5cm厚海棉枕，便于建立穿刺通道，双足部垫小软枕，使踝关节自然弯曲下垂，防止足背过伸引起足背神经损[2]。
2.2.2 注意保暖：摆放截石位时，暴露范围大，加上术中要转换体位，术中需持续灌洗生理盐水，应特别注意对患者采取保暖措施，俯卧位后于患者术侧胸腹下、上下距穿刺点25cm处用胶单保护，腰部消毒铺巾于患侧术野皮肤贴上脑科管形手术薄膜，以收集术中的冲洗液，防止术中浸湿手术部周围的无菌巾及患者衣服。手术室温度保持在21～23℃，冲洗液加温至37℃，可以减少热量散失，不会增加机体代谢，有利于保持体温的恒定[3]。
2.2.3 密切配合：密切观察手术进程，根据手术要求调节显示器的光亮度及清晰度、灌注泵的流量与压力，注意灌洗液的温度要接近人体正常体温，温度太低，会使病人体温下降，引起寒颤不适；温度太高，会使肾内血管扩张，出现视野不清[4]。随时更换无菌生理盐水灌注液，避免灌注管抽空而影响操作。
2.2.4 严密观察：术中密切观察患者血压、脉搏、呼吸、心率的变化，加强血氧饱和度监测，发现问题要及时报告医师并密切配合处理；保持尿管通畅，注意引流液和尿液颜色。
2.2.5 术中心理护理：腰硬联合麻醉患者是在清醒状态下进行手术，对手术的环境和气氛极为敏感，加之俯卧时间长、室间黑暗，存在紧张、恐惧心理，因此，术中心理护理尤其重要，应尽量减少手术器械的碰击声，避免因噪声源作用给病人带来不良的刺激而增强对手术的恐惧感，经常询问自我感觉，随时给患者以安慰体贴和关怀，以增加病人安全感和信任感。
2.3 器械、仪器术后处理：手术结束后打开器械各关节，立即用清水冲洗表面及管腔内的血污，抹干水分，再浸泡于浓度为1：150的快速多酶清洗液中5～10min，以去除有机物。稀释多酶清洗液时注意保持低泡，因为泡沫多会堵塞管道。浸泡后用流动水将酶冲洗干净，用干软布抹干器械表面水分，然后用压缩空气吹干管道和器械关节处，再用水溶性润滑剂润滑关节部位。为提高器械的使用寿命，切忌碰撞及叠压，专人负责管理，建立使用登记制度，发现问题及时处理。
3 结果
本组手术时间35～98min，其中68例一期取石；1例因术中扩张过程出血较多，给予先停留肾造瘘管引流，5d后再行二期碎石、取石；3例因结石较大、4例为多发结石、1例为鹿角形结石均需分二期完成手术，2例因结石合并肾积脓需穿刺造瘘引出脓液、同时给予抗感染治疗1w后进行二期碎石、取石，本组经皮肾穿刺碎石均获成功，术中、术后均无出现并发症，经术后进一步治疗而痊愈出院。
4 讨论
4.1 充分的术前准备能使手术不受人为因素的干扰，减轻护理工作强度，使护理配合更为融洽[5]。为缩短手术时间，保证手术的顺利进行，术前1d应对各仪器进行调试，检查其性能，保证处于完好的备用状态，器械物品放置有序，既要便于主刀操作，也应利于助手协作。
4.2 仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提，该手术的仪器精密而贵重，正确的使用、保养和消毒方可发挥其良好的性能并能延长仪器的使用寿命，因此手术护士必须熟悉仪器设备的性能，掌握使用方法、常见故障的排除以及术后处理的方法。
4.3 该手术仪器设备多，术中配合程序复杂，整个手术过程只有巡回护士而没有施械护士配合术者，从而对手术护士提出了更高的要求。要保证手术顺利完成，巡回护士应充分了解手术进程，做到心中有数、有计划、有步骤地配合，使医护工作更为协调。
4.4 由于术中需要转换体位以及持续灌洗生理盐水等原因而容易引起体温降低，出现寒颤不适，从而可导致术中出血增多。术中除了做好各种保暖措施之外，安置俯卧位前根据医嘱及时静脉推注地塞米松10mg、血凝酶1kU，肌肉注射血凝酶1kU，可以有效预防术中各种应激反应及减少手术出血。
4.5 护士不但要应用药物和护理手段为病人治疗躯体的疾病，还应想方设法来减轻病人的心理、生理负担。这就要求每个护理环节，都应以病人为中心，对病人提供主动、周到、细致的服务，尤其是术中人性化护理工作，对病人在术中配合及促进术后康复均起到重要作用。
【参考文献】
[1] 王强东，董振佳，肖旭.腔内钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2008，4(14)：431.
[2] 魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：人民军出版社，2002.37.
[3] 杨吉，张艳，余红梅.经皮肾镜手术中体温变化及护理对策[J].中华护理杂志，2007，42(8)：692.
[4] 赵燕，许兵，唐正利等.微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理[J].现代护理，2005，11(21)：1812.
[5] 徐畅，程月娥，张平.全肝血流阻断肝脏部分切除术的手术配合[J].中华护理杂志，2004，39(5)：369.
论文作者:宋广玉
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/21
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