摘 要
最近几年，各部门的空中交通管理的人员每年都几乎要对错忘漏这些问题进行专业的了解分析和整顿，理念不是不注意，所用的力度也不是说不大，但从根本问题上并没有得到解决和处理，并已成为影响控制安全的顽疾。对于这种事情的出现原因是很多的，就其中一个很大的原因比如错忘漏所发生的原因和因素这个概念就是比较笼统的也是比较模糊的。而且出现问题后，我们采取的相关应急反应还是不够系统和完善。本文主要是了解和分析了空中交通管制员在人为因素上所出生误差导致的影响，并通过一些具体的数据和信息，结合管制员实际上的工作来总结和归纳。对当前的空中交通管制的人为因素所发生的不安全因素做出了一些意见和建议，并提出了一些对应的方针和措施。
关键词：空中交通管制（ATM）简称空管，空中交通管制员（ATCO）简称管制员，人为差错（HE），“错、忘、漏”
引 言
跟随着民航业的往前进步的节奏，使得整个航班数量在不断的增长，这样的情况使得控制和监管航班的管制员在工作上要面临的困难和压力也在不断增加。为了减少因为人为因素比如监管的遗漏，操作上的失误，工作上的健忘等等所引发的不安全事故的发生。从而保证飞机能安全运行，我们就有必要重视起这些人为因素的误差和失误所带来的不安全隐患。就现阶段来说，我国民航在空中交通的安全上已经刷新了新的安全记录，但这些还远远不够，还需要我们不断的学习和努力，使得安全目标能往更高的要求发展，安全的周期性能更长。因此，空中交通管制所承担的责任和任务将更加艰巨。但就目前的现状来看，空中交通管制的综合能力和水平和整个民航业的快速发展所需要的之间的矛盾日益尖锐，而且这种矛盾在短时间内是没办法完全消除和解决的。对于现在民航发展的整个现状来分析，我国还处在外部环境并不完善的前提条件下。所以说，如何处理好安全和发展不相冲突的关系是非常有必要的，这个也是我国航空事业面临的一个很大的难题和挑战。
对于现阶段的空中交通管制部门来说，在整个安全工作上主要突出一下几点来做重点：第一，在整体形势上要保证安全的稳定性，同时也会在一些特殊情况下会出现大幅度的波动情况。第二，在人为因素上的失误会比较多，在错误，遗忘和漏忘这些失误上更为突出和明显。第三，从很大程度上来说，外部环境仍然非常大的制约着空中交通管制的安全。
一 从人为因素角度分析管制员“错忘漏”
(1)管制员注意力转移或分配不当：
管制员在注意力上有所转移和改变，主要原因是新的事物和内容在不正当的时间出现了。这样就会使得管制员出现多个信息要同时处理和解决，这样的情况会引起冲突状态。就比如说，管制员在处理很多个飞行冲突任务的时候，那么要求管制员必须要建立几个或者多个引起冲突的注意力点。假如管制员在多个冲突上只关注一个冲突点的情况，就使得管制员很容易出现遗忘和遗漏的问题出现。注意力的分配不合理也是很容易导致出现不安全事故存在的因素。所以我们说，在管制员工作中正确的处理注意力和冲突点，如何在工作上合理的分配时间和精力也是很重要的。例如，冲突控制指令的时间安排很重要，是控制工作的一个优先空中交通管制服务任务，但如果"空中交通管制员"忙于其他工作，就可能失去有效的冲突管理机会。从而造成空管不安
全事件的发生。在整个过程中，甚至会出现一些状况和问题。就比如：我头脑里想的指令和我嘴巴里说出来的指令不相一致，这个就是我们说的不同的头脑。还有就是航班号不对或者张冠李戴。这种管制员上出现的人为失误其主要原因就是因为对于分布的疏忽所引起的。
(2)管制员短时记忆障碍：
1空中交通管制服务信息主要以航班号、飞行高度、位置、时间等表示，这些元素的信息编码有时也不明显（如航班号只有一个数字或一个字母，等），因此，这个信息很容易在人工记忆中混淆。
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2空中交通管制服务信息具有较强的及时性，较短的更新周期和快速的信息补充。由于空中交通管制服务资讯的这些特性，空中交通管制员在处理资讯时，需要在较短的时间内，将大量的资讯记忆起来。这对控制器来说是一个巨大的挑战。
（3）控制器是从事高强度脑力劳动的，在这种情况下，控制器容易出现疲劳、能量下降等现象，导致飞行动态信息处理“出错、遗忘、泄露”现象。
二.“错忘漏”的预防与改善措施
管制员人为差错的诱因分析并不是让的管理人员用来追究责任的，而是为
了让的管理人员提出更好的管理措施，制定相应的规章制度，改善值班、空域和
因此，本文的主要目的是建议控制器对人为误差的控制和管理。在人为错误控制理论中，根据控制错误的方式，人为错误控制可分为三种方法：减少错误、捕捉错误和包含错误。减少错误是人为错误控制的根源。捕获错误是人为错误控制的预防措施。宽容是减少人为错误的危害。
（一）减少错误：从根本上通过培训提高人员的整体素质，使其具有高水平的能力，加强管理，控制错误，完善规章制度，改善经营环境
（2）捕捉错误；充分利用工作上的重叠和交叉监管和检查，推进安全屏障，在错误发生前尽可能消除错误。
(3)对错误的容忍，也就是指的我们能容忍错误的最大限度的能力和范围。我们在错误发生后能阻止产生错误发生后能处理错误的能力。消除或减轻错误的负面影响。
2.1 把握空管不安全事件发生规律，做好人为差错的事先防范
要正确的掌握空中交通管制的安全规律和动态，要做好提前预案的准备，及时的处理并预防不安全事故的发生。区域管制地区的空中交通不安全程度远远高于接近和塔台管制；在空中交通管制的众多人为因素中，"指挥不规范，注意力分配不当，"业务技能不足和缺乏有效监测"是最关键的因素。在实际的安全管理中，如果能够抓住这些关键机遇、关键环节和关键要素，有利于整体安全形势的形成，有效地改变空中交通管制的安全状况。
空中交通管制系统的管理部门应掌握实际安全运行过程中的关键时机、关键部件和关键要素，加强人员配置，并在相应的时间内进行相应的流量控制工作。我们要充分发挥好安全信息管理的作用，要总结和归纳，并通过这些信息和数据总结经验教训，吸取前人现实中所发生的一些案例。我们要主动发现问题，总结问题，并及时的处理好问题。在整个安全系统管理中，找到人为因素所给安全带来的不利影响的规律和安全方式的影响。从而使得能在这些事件中总结出不安全事故发生的规律，那么我们就空域在没发生之间就做好预防的准备和措施。
2.2 改善“软、硬”环境，提高空管系统容差能力
(1)提高自动化程度及设备的可靠性：
提高系统的自动处理能力，减少手动链接，改进系统报警设计，保护设计，备份设计，提高安全裕度，增加设备使用的安全裕度。我们还可以引进先进的设备，如北京和上海繁忙的机场塔楼采用的空中交通管制综合信息处理系统。系统功能完善，操作界面人性化。在保留传统纸质工艺单作为备份的前提下，以电子工艺单为分配依据，具有方便快捷的记录和信息修改、查询和动态等功能。提醒功能减少了控制工作的繁忙程度，大大提高了控制效率，达到了减少控制器工作量的目的。这个为管制员提供了非常好的飞行动态信息，使得管制员在信息获取中更直观更清晰，降低了人为失误的概率。
(2)管制辅助系统的应用：
通过对辅助设施设备的开发、应用，结合实际运行的工作环境和需求，将
部分依靠大脑记忆、手写记录、话语交接等易发生管制员人为差错的工作由辅助
系统来完成。管制辅助系统可利用计算机、多媒体显示等技术，可以通过局域网
及大屏多功能显示等设备，实现辅助监控管制运行、内部电子交接、电子地图标
识、视听觉提醒及资料管理等功能，有效地提高了运行的安全和效率，减少管制
人为失误的发生，同时减少了控制人员的工作量。
2.3 充分发挥“进程单”、“检查单”的作用
多年的实践经验表明，“进程单”和“检查单”是管制员实施空中交通管制
服务一种非常重要的工具，也是防止管制员人为差错最简单、最有效的途径。飞行过程表记录了重要的控制信息，包括航路、航向、高度层、时间等，帮助管制员预测潜在的飞行冲突，并制定相应的飞行部署计划。实现飞行冲突的早期发现和解决。
(1)重视进程单的摆放：
过程列表的顺序在防止动态控制器人为错误方面也起着重要作用。原则上，进近管制员一般按航班到达的先后顺序排列，根据航班自上而下的实际巡航高度。航班高度发生变化时，管制员在进程单上填写高
度信息后要及时对飞行进程单的摆放顺序进行调整调整。这样，当进港航班需要
下降高度时，至少下面紧靠的进程单所标高度之上都是安全的；需上升的则逆之
操作即可，这可以有效地避免飞行动力学上的错误。
(2)重视进程单的填写：
虽然雷达设备的可靠性提高，雷达发生长时间失效的概率微乎其微，但是短
时的雷达信号丢失、航空器应答机失效等情况却时有发生。这种情况下，管制信
完整的飞行时间表有助于控制器发现问题并尽快解决飞行冲突。
(3)电子进程单的使用：
电子流程订单的格式和要求与纸质流程订单的格式和要求类似，但电子流程订单具有方便查询和填写的特点。使用电子流程订单可以减少控制器的工作量。
论文作者:张明
论文发表刊物:《科技新时代》2019年5期
论文发表时间:2019/7/23
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