江阴市中医院影像科 江苏江阴 214400
摘要：目的 评价多层螺旋CT检测急性冠脉综合征罪犯病变的可靠性。方法 对54例非急性冠脉综合征及29例急性冠脉综合征患者进行研究，比较两组斑块CT值、重构指数（RI）、点状钙化等指标，分析两组的差异。结果 非急性冠脉综合征组的69处斑块中，以钙化斑块为主（60．8％，42／69）；急性冠脉综合征组的43处斑块中，以脂质斑块为主（48．8％，21／43）。两组正性重构比例比较，差异有统计学意义（65．1％ vs.23．2％，P<0．01）；点状钙化出现率比较，差异亦有统计学意义（32．5％ vs.15．9％，P<0．01）。结论 急性冠脉综合征患者罪犯病变的特征为脂质斑块、正性重构、点状钙化。CT有助于指导临床进行冠心病危险分层及早期干预。
关键词：冠状动脉疾病；急性冠脉综合征；多层螺旋CT；重构指数
Detection of culprit lesions of acute coronary syndromes by multislice computed tomography
Abstract：Objectives To evaluate the reliability of multislice computed tomography in detecting culprit lesions of acute coronary syndromes．Methods Fifty-four non-ACS and 29 ACS patients with coronary plaques found by MSCT were included in this study．The plaque attenuation（PA）and remodelling index（RI）and spotty calcification were analyzed.Results Plaques in non-ACS group were mainly calcified（60．8％，42／69），while those in ACS group were mainly lipid—rich（48．8％，21／43）．Rates of positive remodelling（65．1% vs．23．2％，P<0．01）and spotty calcification（28．6% vs．15．6％，P<0．01）between the two groups were obviously different.Conclusions Coronary culprit lesions of patients with ACS are mainly lipid—rich and positive remodelling and spotty calcification.CT can be used for clinical for risk stratification and early intervention of coronary heart disease．
Key words：coronary artery disease；acute coronary syndromes；multislice spiral computed tomography；remodelling index
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）大多起病急、病死率高、预后差，需要早期检测手段来防备ACS的发生。预防ACS发生的关键在于尽早对易损斑块进行处理，但目前应用于易损斑块的检测手段多为有创性检查方法，如：血管内超声、血管镜、光学相干断层成像、温度图、光谱分析等，多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）作为一种无创性检查方法，其图像分辨率高、后处理功能强，可在易损斑块的检测方法发挥一定作用。由于绝大多数的急性冠脉综合征罪犯病变为易损斑块，可通过总结罪犯病变的特征来了解易损斑块。本研究通过CT对ACS和非ACS患者进行对照，分析两者斑块的差异，评价MSCT检测急性冠脉综合征罪犯病变的可靠性。
资料和方法
选择2012年3月至2015年12月因胸痛和心前区不适等症状于我院进行冠状动脉MSCT成像检查并发现斑块的72例为研究对象。除外支架植入术后、冠状旁路移植术后、严重肝肾功能不全、持续性房颤、造影剂过敏、甲状腺功能亢进、严重冠脉钙化等患者。根据心肌缺血症状、心电图表现、心肌梗死相关标志物等将明确诊断的患者纳入ACS组，共29例，包括不稳定型心绞痛20例、非ST抬高性心肌梗死6例及ST抬高性心肌梗死3例，其中男19例、女10例，年龄（63．7±7．5）岁；在CT上发现冠状动脉粥样硬化斑块，但临床排除ACS者纳入非ACS组，共54例，其中男34例、女20例，年龄（64．3±7．8）岁。
进行CT检查前，控制心率并训练呼吸，心率控制在70次/min以下；使用 SIEMENS SOMATOM Sensation 64 CT机进行扫描。经肘静脉通过高压注射器以5-5.5ml/s的速率注射370mgI/ml，造影剂用量80-85ml，通过团注跟踪触发扫描的方法进行增强扫描。扫描条件：电压120kV，电流350Ma，选择0.75s螺旋扫描，扫描范围：自隆突下1-2mm至心脏膈面。采用回顾性心电门控技术和心动周期多期重建，传送至工作站进行后处理。
选择运动伪影最小的时相重组图像，将该序列图像传入工作站，寻找冠状动脉粥样硬化斑块，统计斑块大小、形态、位置、数量、面积等，并重建斑块处血管短轴位的MPR图像。由两名有5年以上心血管疾病诊断经验的影像医师分析和测量图像，结果以两人取得一致意见为准。
斑块CT值测量方法：在斑块显示最大层面上设定感兴趣区（ROI），使其包括斑块中心60％的区域。并根据CT值对斑块进行分类：脂质斑块CT值≤60HU、纤维斑块CT值60～130HU、钙化斑块CT值≥130 HU。血管重构指数=病变血管直径／近远端参照血管的平均值×100％；参照血管尽量选取病变节段近端和远端内最接近正常并且无大的分支发出的部位，距测量点在10mm以内；重构指数≥1．05为正性重构[1]。将点状钙化定义为在CT上钙化灶的直径小于3mm[2]。
采用SPSS 17.0统计软件。计数资料以百分率表示，组间比较使用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
ACS组29例中共发现斑块43处，其中以脂质斑块最多见。非ACS组54例中共发现斑块69处，以钙化斑块最多见。（详见表1、图1，2）。
ACS组43处斑块中，发生正性重构者有28处（65.1%）；非ACS组69处斑块中，发生正性重构者有16处（23.2%）。两组比较，P值<0.01。（图3）
点状钙化在ACS组共出现14处（出现率32.5%）。点状钙化在非ACS组中共出现11处（出现率15.9%）。两组比较，P值<0.01。（图4）
讨论
冠心病死亡首先由ACS引起，ACS发生、发展的病理基础是易损斑块在炎症因子侵蚀下出现破损，并诱导急性血栓形成，导致冠状动脉不完全或者完全闭塞，使心肌发生缺血和/或不同程度坏死；而斑块破裂的风险取决于斑块的成分，大多数斑块破裂发生于纤维帽薄、脂质含量丰富的斑块内，即所谓的易损斑块内[1]。由于绝大多数的急性冠脉综合征罪犯病变为易损斑块，可通过分析罪犯病变的特征来了解易损斑块。CT可通过测量CT值了解斑块的成分，进而推测斑块的成分，是一种较好的无创性检测手段[3，4]。Ozaki[5]等通过与血管内镜及血管内超声对照，将非钙化斑块分为低密度斑块（CT值小于30HU，对应IVUS上的脂核）；中等密度斑块（CT值位于30HU至150HU间，对应IVUS上的纤维斑块）。低密度斑块由于其所含的脂核较大，而覆盖表层的纤维组织较少，所以表现不稳定，易在各种因素的影响下发生破裂、出血、血栓形成，与ACS的发生有一定相关性。在ACS中，低密度斑块的发生率高于其他组别。Motoyama[6]等对1059例患者平均随访了27个月，结果发现：与稳定型心绞痛患者对比，斑块CT值低于30HU的患者ACS发病率明显升高（79% vs.9％，P<0．0001）；CT值在30-150HU的患者，其ACS发病率则与稳定型心绞痛患者无明显差异。本研究的结果与参考文献基本一致。由于脂质斑块与纤维斑块的CT值存在一定的重叠区域，且每次扫描时斑块所在部位的对比剂CT值有差异，分析斑块时选用的窗宽/窗位也有一定区别，可能会对研究结果造成影响，但总的来说斑块密度越低、风险越大。
冠状动脉粥样硬化斑块在发展过程中，由于斑块负荷的增加，血管发生代偿性扩张，从而发生正性重构，CT显示正性重构常与低密度斑块伴随出现，且重构指数与纤维帽的厚度呈负相关[7]。正性重构一方面可以延缓血管狭窄的进程，避免冠状动脉血流灌注量的过快下降，但另一方面却由于斑块拥有更大的液性脂核及更多的巨噬细胞计数，斑块破裂的可能性也随之增大。Kashiwagi[8]等发现正性重构在肇事病变与非肇事病变中出现几率分别为（52% vs.23%，p = 0.01）。本研究同样发现正性重构在ACS组中更常出现。
点状钙化常见于已形成血管正性重构的急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者的冠脉粥样斑块内，而稳定型心绞痛患者的冠脉粥样斑块内钙化多更大、更长[3]。van Velzen JE[9]等的研究将斑块分为非钙化斑块、点状钙化斑块、致密钙化斑块，并按斑块长度将点状钙化斑块分为小于1mm的小点状钙化、1-3mm的中等点状钙化以及大于3mm的较大点状钙化。结果表明，小点状钙化斑块坏死脂核含量高于其他斑块，薄纤维帽的比例则与非钙化斑块相仿。因此点状钙化和正性重构、低密度斑块一起可作为预测斑块稳定性的重要依据。
总之，急性冠脉综合征患者罪犯病变多为脂质斑块，以正性重构为主，点状钙化的出现率高。当CT上出现以上征象时，需尽快提示临床医师，帮助其进行冠心病危险分层及早期干预，防止斑块的破裂，减少ACS的发生。
参考文献：
[1]、程康林，陈志冲.多层螺旋计算机断层扫描血管造影对冠状动脉易损斑块的检测作用[J].岭南心血管病杂志，2013，19（5）：601-605.
[2]、Ozaki Y，Okumura M，Ismail TF，et al.Coronary CT angiographic characteristics of culprit lesions in acute coronary syndromes not related to plaque rupture as defined by optical coherence tomography and angioscopy[J].Eur Heart J，2011，32（22）：2814-2823.
[3]、毛定飚，滑炎卿，吴昊，等．急性冠状动脉综合征粥样硬化斑块的多层螺旋CT特征[J]．中华放射学杂志，2009，43（9）：928－930.
[4]、Makino K，Yoshitama T，Kanda S，et al.Relation of coronary plaque composition determined by 64-slice multidetector computed tomography in patients with suspected coronary heart disease[J].Am J Cardiol，2011，107（11）：1624-1629.
[5]、Ozaki Y，Okumura M，Ismail TF，et al.Coronary CT angiographic characteristics of culprit lesions in acute coronary syndromes not related to plaque rupture as defined by optical coherence tomography and angioscopy[J].Eur Heart J，2011，32（22）：2814-2823.
[6]、Motoyama S，Kondo T，Sarai M，et al.Multislice computed tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes[J]．J Am Coll Cardiol，2007，50（4）：319-326
[7]、Kroner ESJ，van Velzen JE，Boogers MJ，et al.Positive remodeling on coronary computed tomography as a marker for plaque vulnerability on virtual histology intravascular uhrasound[J]．Am J Cardiol，2011，107：1725—1729．
[8]、Kashiwagi M，Tanaka A，Kitabata H，et al.Feasibility of noninvasive assessment of thin-cap fibroatheroma by multidetector computed tomography[J].JACC Cardiovasc Imaging，2009，2（12）：1412-1419.
[9]、van Velzen JE，de Graaf FR，de Graaf MA，et al.Comprehensive assessment of spotty calcifications on computed tomography angiography：comparison to plaque characteristics on intravascular ultrasound with radiofrequency backscatter analysis.J Nucl Cardiol，2011，18（5）：893-903
论文作者:刘峰,陈爽,李宏,刘芳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/14
标签：综合征论文; 重构论文; 冠状动脉论文; 血管论文; 患者论文; 罪犯论文; 发生论文; 《健康世界》2016年第11期论文;