统筹医疗的激励结构与制度条件&兼论我国医药联营建设中的政策思维模式_医联体论文

激励结构与整合医疗的制度性条件：兼论中国医联体建设中的政策思维模式，本文主要内容关键词为：国医论文,思维模式论文,条件论文,结构论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       中图分类号：D63-31 文献标识码：A 文章编号：1008-4533(2015)05-0012-07

       DOI:10.13975/j.cnki.gdxz.2015.05.002

       在社会经济生活中，组织之间形成联盟或者一体化，是优化资源配置和提升运营效率的重要途径。在医疗服务领域，整合型服务递送体系(Integrated Delivery System，简称IDS)就是由若干医疗机构形成网络联盟或集团，为患者提供全环节的医疗服务，以促进医疗资源使用效率的提升。这一组织模式在欧美等国得到了广泛关注和推动，并迅速发展为整合医疗(Integrated Health Care)的理念和实践，把医疗服务从传统的疾病诊疗拓展到更为根本的健康管理方面，将健康管理和医疗服务的筹资、递送、管理和组织等方方面面整合起来，形成从预防、诊断、治疗到康复的全链条服务递送体系。世界卫生组织(WHO)总干事陈冯富珍[1]在2007年将整合医疗视为一种“新健康战略”，呼吁世界各地摒弃碎片化的医疗服务模式，着力建设一个全环节、一体化的医疗服务提供系统。

       在中国的医疗体制改革中，整合医疗的理念也受到政府、医疗政策研究者和医疗机构管理者的注意，推动“医疗机构联合体”(简称“医联体”)的形成已成为医改政策的重点之一。医联体拟通过不同层次、不同特点的医院之间的联合，取长补短，使医疗机构充分发挥各自的比较优势，优化医疗资源的配置，提升医疗机构的整体服务水平。[2]尤其是在公立医院改革中，整合医疗是医改的一项战略选择，是提高医疗卫生资源利用效率、缓解看病难、看病贵问题的根本手段。[3]依照这一思路，只要政府运用行政手段强力推进，医联体自然就会形成，并且自然就能发挥整合医疗本应发挥的作用。

       在实践中，实际情形并非如此。全国不少地方的卫生行政部门的确都在推进“医联体”建设，尤其是鼓励或推动大中小医院与社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行整合，实现医疗资源的共享和诊疗环节上的合作。然而，整合医疗的组织模式并没有成形，联合体内的各种医疗机构并没有真正整合起来，预防、诊断、治疗到康复的全链条医疗服务也没有真正一体化，对此，针砭医联体政策实属“拉郎配”的声音不绝于耳。更为重要的是，尽管当前学界和业界对整合医疗已有广泛的关注，但对其组织基础、制度环境及运行机制都未有充分的理解，这使得医联体的实践也遭遇着瓶颈。基于此，本文拟考察业已非常丰富的国外实践经验和学术探索，探讨整合医疗有效发展的制度性条件，为中国医改中的医联体建设提供一定的参考。①

       一、整合医疗组织模式的兴起

       (一)“整合医疗”理念的兴起：背景和内涵。

       作为一种组织理念和组织模式，整合医疗兴起于20世纪末的美国。20世纪90年代，美国医疗服务体系面临着成本上升、机构质量参差不齐、消费者需求更为多样化和期望上升及对医疗的投资价值下降等诸多问题，许多教学医院存在着病床被普通患者占满而危重病人却住不进来的情况。在这种情形下，美国医疗服务体系掀起了整合的热潮，学界也对此问题进行了研究。1992年，加利福尼亚大学伯克利校区公共卫生学院院长Shortell教授领导的一个研究团队，发表了一篇后来引证率很高的论文，将上述问题归结于缺乏一个能够将资本、人力、技术和理念进行融合并能提升效率的医疗服务体系的组织机制；基于此，他们提出了“组织化递送体系”(Organized Delivery System)的概念[4]；随后，他们很快出书，并将上述概念发展为“整合医疗”(Integrated Health Care或Integrated Health System)的理念[5]7。整合医疗被定义为一种组织网络，它能够给患者提供一站式服务，并且与患者的身体状况和经济状况相匹配。[6]7

       Shortell等学者的研究奠定了整合医疗的概念基础：一是将不同医疗机构提供的服务结合起来，形成为患者提供的全程式服务；二是要考虑到服务的成本问题，以合适的成本为患者提供合适的服务。随后，整合医疗得到了越来越多的研究。Boon从医疗机构之间在价值观(Philosophy)、结构(Structure)、过程(Process)及结果(Outcome)四个方面的整合来定义整合医疗：在价值观上，整合医疗强调对患者的社会、环境、文化及其他对健康有影响的因素的综合考虑；在结构上，整合医疗团队有更为扁平化的结构，成员之间有着更高水平的信任和尊重；在过程上，整合医疗成员之间有着更充分的沟通，充分考虑不同成员的意见；在结果上，整合医疗更有效率，患者的身体和精神健康都会得到提升。[7]

       这种定义方式是对整合医疗的可操作化的理解。它在组织上超出了不同机构之间传统的支援、合作和学科间交流的水平，是合作的更高层级，达到了各种功能相融合的层次。随后，Curry[8]4把整合医疗概念进一步具体化，将之分为组织、功能、服务和诊疗四个方面，这从操作化角度给整合医疗作了定义，也使得整合医疗的内涵更加清晰。

       (二)整合医疗的实践模式。

       整合医疗的目标在于同时提升服务质量和降低服务成本，而从理论上看，这两大目标的达成主要通过机构间优势互补和资源的合理配置来实现。如何实现医疗整合？Shortell根据整合深度的不同将整合医疗分为三种模式：功能整合、人员整合和诊疗整合(详情参见表1)。总的来说，从诊疗到人员到功能整合，整合的程度不断加深，从单纯的技术层面逐步深入到了虚拟组织层面、再到根本性的管理、规划层面的合作。

      

       而在实践中，简单来说，整合一般有纵向和横向两种方式。纵向整合(Vertical Integration)是将不同环节的医疗健康服务的医疗机构整合起来，如预防、诊疗、恢复、康复、日常照护等，为患者提供“一条龙”式服务，以更加充分地利用不同医疗机构的优势。实行纵向整合后，那些处于恢复期或康复期的患者可以转至社区医院进行后期观察和照护，而大医院将资源集中在诊疗环节上，能够充分发挥其技术实力，提升服务范围，也可以使社区医院等得到更充分的利用；对患者来说，在得到高水平诊疗之后，在社区医院进行后续治疗可以降低成本。横向整合(Horizontal Integration)主要是通过联盟、控股或合作伙伴等方式在同类医疗机构之间建立起长久的合作关系。这可以发挥不同类型医院的优势，比如一些综合性医院与妇科、儿科等专科性医院相整合，有利于提高诊疗水平、扩大地区服务范围。

       这两种整合方式在整合环节和目的上有所不同，但都能更合理地利用资源，提高优质资源使用效率。相较于横向整合，纵向整合对整合方式、力度以及衔接等要求更高，但在成本节约和服务提供上也具有更大的优势和潜力。[9]在英美等国的实践中，诸多横向和纵向合作的方式被开发出来，逐渐形成了一个新的概念——整合型卫生服务体系(Integrated Delivery Networks，简称IDNs)。不同IDNs的具体组织方式不同，但基本上都是由提供不同服务医疗机构组成一个整合性的组织。如美国伊利诺伊州的Advocate Health Care，就涵盖了11家综合性医院、2家儿童医院、1个社区医生团队、8个门诊服务点、1个家庭照护中心及若干家提供其他服务的组织。②

       (三)整合医疗的实施效果。

       整合医疗能否实现理论上预设的效果？Burns总结了20世纪80～90年代整合医疗的诸多案例，发现预想的经济绩效都没有实现，无论是哪种形式的纵向或横向整合都面临着巨大的人力成本、递增的边际成本以及更高的医疗支出风险等问题。整合的经济效果能否实现，需要综合考虑支付方式的变化、推进的速度、组织学习的过程、组织结构的优化、竞争的压力、医生和医院的取向差异、消费者的感受等因素。Burns特别指出，要想更好地发挥整合医疗的效果，客户群要集中在医疗成本高的慢性病患者群体上，地理位置要尽量选择距离较近且交通方便的医疗机构构成整合体，在医疗信息系统上要配备便携式、可自助、可传输以及可远程的设备，以便利医生之间及与患者的交流，此外还要给患者赋权，给他们参与整合医疗的激励。[10]

       Mehrotra调查研究了PacifiCare健康系统公司通过119个医疗整合团队提供服务的近170万名客户，调查他们对医疗整合团队在满意度、服务质量、患者安全以及效用等方面的评价，结果发现整合医疗小组与独立的医疗机构相比，具有更高的预防筛查率，更高的电子病历使用率以及采取了更多质量提升的措施。不过，这些特点对于两类机构的医疗服务质量的差异并没有很强的解释能力。[11]

       Tourigny总结了加拿大魁北克地区一项面向老人的整合医疗服务的试点成果。该试点自1997年开始，在一个半城市化的地区波伊斯法兰克进行，将健康教育、预防、诊断、治疗、恢复、长期照护以及保守治疗等与老年人相关的健康医疗服务环节整合起来，不同的医疗机构在其中发挥各自的作用。通过对482名年龄在75岁以上的老人进行三年期的比较研究发现(即将研究对象分为试点参与组和控制组)，相比于没有参加整合医疗试点的控制组，试点参与组老人虽然在社区服务中心的使用率上没有显著的差异，但其病情恶化的比重较低，照护人员的负担也降低了。这项研究显示，整合型服务模式对于老年人医疗和健康服务的效率提升有一定的促进作用。[12]

       这些研究表明，整合医疗在降低成本上并未能发挥显著的效果，但在服务质量提升上确实有一定的积极作用。在总体费用并未大幅提高的前提下，服务质量即便略有提升，本身也是一种改进。关键在于，要想使整合医疗切实发挥作用，在实践中要注意考虑人群、地域范围等因素，寻求更高效率的整合。如果对整合模式、服务对象等作进一步的界定和清晰，整合医疗的潜力还很大。因此，有关研究并未否定整合医疗模式可能的经济效益，而是指出，整合医疗作为一种新的组织模式，要发挥预期中的经济效益，还须经历一个磨合期。

       二、整合医疗的制度性条件

       值得注意的是，在美国，整合医疗组织模式的兴起是医疗机构对市场环境的改变作出的反应；换言之，整合医疗是市场机制发挥作用的一个结果。由于这一点在美国是不言而喻的，因此绝大多数论述整合医疗的文献中，很少有关于市场机制引导组织变革的正面论述，因为关于这一点的论述对于美国读者来说没有多大的必要性。但是，弄清楚这一点，对于正确理解IDS模式对于中国医改的意义及以正确而有效的方式推动中国医改，却是至关重要的。

       在医疗服务领域，市场机制发挥作用的方式，随着支付方的不同及支付方式的不同而有不同呈现。病患直接支付下的市场机制是一回事，而由第三方支付主导的市场机制又是另外一回事。即便都是第三方支付，采取按项目付费为主的后付制与采取多元付费组合的预付制，会导致市场机制的运行产生完全不同的结果。事实上，自20世纪70年代以来，美国商业医疗保险公司及其在大学的合作者发明并试验了一系列新的医保供方付费方式，均以预付制为特征。随后，各种预付制由美国的公立医疗保险(Medicare和Medicaid)率先采用，进而在私立医疗保险中得到普及，最后在很多国家的公共医疗保障体系中逐步得到推广，为美国及很多其他国家的医疗服务体系带来了极为深刻的变化。[13]36～40各种预付制的共同特征就是集团购买，简称“团购”，国际文献常常使用“战略性购买”(Strategic Purchasing)这个字眼。[14]2战略性购买的核心是以多元付费方式的新组合代替按项目付费的旧方式，即医保机构代表参保者向医疗机构集团购买医疗服务。新多元付费机制的共同特点是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔固定的费用(即俗称的“打包付费”)，医疗机构超支自理，结余归己。在这样的激励机制下，医疗机构只有通过强化成本控制的措施才能实现其自身及其医务人员收益的最大化。

       正是由于医保支付制度的改革，欧美国家医疗服务业的市场机制发挥了极大的改变，过度医疗行为得到遏制。在此激励机制下，医疗机构自发产生了极大的成本控制积极性，而通过组织整合实现医疗服务全链条一体化，正是医疗机构控制成本、提升效率、增加收益的可行途径之一。因此，预付制，即医疗保险机构将医疗费用根据患者个体的情况或一个地区的人群构成及健康状况等条件核准一个价格，预先支付给医院，为不同医疗服务之间的整合创造“资金池”，是整合医疗实施的基础。[15]可以说，如果没有医保支付制度改革所带来的激励机制的改变，整合医疗实践就难以产生，整合医疗理念就难以推广。

       (一)医保支付方式改革。

       预付制一般有按人头付费、总额预付和按病种付费三种方式，其事先确定支付的额度并根据性别、年龄或者地区作一定的调整。这种支付方式，一是可以提高基层医疗机构对预防保健的重视程度，更加重视疾病的防控，从而降低诊疗成本；二是为医院提供了成本节约的激励。因为支付金额预先固定下来，结余的成本可以由医院自身享有，从而可以激励医院通过合作降低成本来提供服务；三是可以降低医院的运营财务风险，未使用完的预付额度与超额使用的额度之间可以相互抵消。此外，这种方式还赋予了医院调整服务的空间，增强了医院服务的灵活性。正是这种支付方式所造就的激励结构，催生了整合医疗这一组织模式的诞生和拓展。[16]

       在英美等国，医保机构或医保体系对社区医疗机构(即家庭医生执业的初级卫生保健服务)，多采用按人头付费方式，这就为社区医疗机构积极参与整合医疗提供了强大激励。在英国，一般由国民健康服务(NHS)与家庭医生签订合同，按照注册的居民数量、签约者的患病率与死亡率、新签约人数、解约人数、年龄性别比例等因素，确定人头费用并付费。在美国，健康维护组织(Health Management Organization，简称HMO)和可选提供者组织(Preferred Provider Organization，简称PPO)是两大传统的私人健康保险组织类型。在HMO中个体要先选择一名全科医生作为初级卫生保健医生，参保者就医时要先去看全科医生，必须有全科医生的转诊才能去看专科医生；而PPO则对医疗服务的选择范围和过程没有限制。随着整合医疗的兴起，医疗保险制度也随之发生改变，HMO发展成为更为主流的保险方式[17]24，全科医生的作用更加突出。Kodner[18]介绍了美国整合医疗的两种模式，这两者的付费方都采用按人头付费的方式，并都把社会照护组织也纳入医疗保险付费范围，激励社会照护组织加入到医疗健康服务供给之中，而这两种整合医疗组织模式尤为适合于老年人的医疗健康服务。

       在医院层级，“按病种付费”(DRGs)的方式也有力推动了整合医疗的实施。DRGs是保险方或国家按预先商定好的疾病(或疾病组)付费标准，按人次向医院付费，而不再考虑实际发生的费用。通常这种方式还会明确规定各种疾病的住院特征和时间周期，超出规定时间病人必须转出，否则住院费用由病人自己负担。这种支付方式可以提高医疗机构的成本意识，削弱其过度服务的动机，激励医院将处于恢复期或康复期的患者转到社区医院或家里接受后续治疗，这就给其他机构在医疗服务中的参与提供了空间。[19]

       但一般来说，如果机制设计不当，预付制也很容易带来服务供给不足的现象；但不少学者也提出了改进方案，而医保机构，无论是公立还是私立，也均在实践过程中逐步改进了预付制的机制设计，从而使医疗机构大大降低了服务不足的激励。Leatt[9]总结了若干种抑制按人头付费弊端的途径，如给患者更多的选择空间、加强外部监督机制、增强全科医生的指导角色等方式；Hakkinen[20]115～119考察了把服务质量作为参数放进支付契约条款以提升DRGs服务质量的方案。

       总的来说，预付制的实施构成整合医疗实施的制度性基础或制度性前提，无论是按人头付费、总额预付或按病种付费，都给了医疗机构通盘考虑和合作降低成本的动机，是整合医疗在市场化环境下能够有效运转和扩大的基础。同时，付费方还可以通过增强市场选择机会和实施外部监督机制，以及对支付金额影响参数加以调整等方式，来抑制预付制有可能带来的服务不足或品质下降等问题。

       (二)医疗机构之间的整合、医疗机构与医保机构之间的整合。

       把预防、康复、照护等环节纳入到传统的医疗服务中，构建一个全方位的健康服务体系是整合医疗的重要内涵和目的，而如果能将这些环节整合为一个有效的组织，就可以降低每次协调的成本、降低信息沟通成本。因此，把提供预防、诊疗、康复、照护等多环节、多种类的医疗服务整合起来，最大限度地降低交易成本，是整合医疗实施的必然要求。在实践中，随着“健康”而非“治病”概念的逐渐兴起并迅速普及，英美等国的医疗机构已经迅速组合成为大的医疗集团，为患者提供流水式、全方位的服务。而他们的整合方式主要有两种类型。

       一种是医疗机构之间的整合，将不同服务类型、不同服务水平、不同服务类型以及不同地区的医疗机构整合为一个医疗集团，相互之间达成合作协议，在内部进行诊疗信息交换和转诊机制，方便为患者提供系统性的服务。在美国，私立医疗机构，无论是营利性的还是非营利性的，均为独立的法人组织，因此整合医疗的推进发生在独立法人之间自主性的合并过程之中。2013年，美国纽约州的Mount Sinai Medical Center与Continuum Health Partners合并，前者拥有一家高水平的教学医院，而后者则拥有较齐全的综合医院以及眼耳专科医院等，两者的整合使患者在同一医疗集团内拥有更多就医选择和更多的服务种类。同年，在俄亥俄州，Cleveland Clinic Foundation也迅速吸纳新成员，成为一个涵盖心脏、神经、肿瘤、脑卒中、自闭症等多家专业性医院的医疗集团[21]。在英国，大多数医疗机构为公立医院，原本均是NHS的下属机构，但随着NHS走向内部市场制，其下属的公立医疗机构实现了法人化。[22]NHS在不同地区设立了医疗信托集团(Foundation Trust)，而医疗机构多数均作为成员归属于某一个地区的“医疗信托集团”，如中曼彻斯特大学医院集团(Central Manchester University Hospital NHS Foundation Trust)就由曼彻斯特皇家儿童医院、牙科医院、眼科医院、地区医院以及社区服务机构等组成。

       另一种是医疗保险机构与医疗机构之间的整合，医疗保险机构将更多的医疗机构纳入到自己的旗下，将医疗保险和医疗机构整合为利益统一体，削弱医疗保险机构与医院之间的信息不对称问题。美国Kaiser Permanente就是一个典型的整合医疗集团，其拥有646家医院、医疗服务办公室及其他设施，还有近2万人的医师团队；该集团采用会员制，由会员企业为其职工购买医疗保险，医疗集团对旗下医院实行总额预付的支付方式，能够有效激励医院推行合作、节约成本。[23]这也是奥巴马医疗改革所极力倡导的医疗保险和医疗服务模式。

       三、整合医疗(或医联体)在中国的前景

       当前，我国各地医联体的政策宣传和实地推动呈现出如火如荼之势，但在实践中，其面临着严重的可持续问题。上海市统计局一项针对上海市医改政策的电话调查显示，近70％的受访者对医联体表示反对，而反对的主要原因在于担心自己会失去医院选择的自由[24]。而在医院层面，医联体缺乏实质性联合，不同医院的财政收支和员工收入不在一块分配，导致医联体很难落到实处[25]。参考国外整合医疗的实践经验，医联体在医院和患者层面都遭遇到打击的主要原因在于以下两个方面。

       一是医疗机构支付方式改革问题。国外经验显示，医联体的兴起与发展，关键在于适当的激励结构的功能发挥，而适当的激励结构则是由支付制度的改革所造就的。当前，中国的许多地方要么尚未推行支付方式改革，医保支付方式仍然是传统的按项目付费的方式；要么医保支付制度改革不恰当，导致新医保支付模式迟迟没有正常发挥作用，按项目付费依然占主导。在按项目付费的激励结构中，医院的患者越多、提供的服务越多，医院的收入就越多。因此，医院更倾向于将患者留在自己的医院，而不愿将患者转到其他更方便患者、服务提供成本更低的医疗机构。在这样的激励结构中，即便政府强行推行医联体模式，也会出现下级医院本来已经不多的患者被大医院吸走的现象。[26]当前，国内虽然也在积极推进医疗机构之间的合作，但在机制设计上仍然是行政强制或鼓励的方式，缺乏经济刺激，使得医院自身推行整合的意愿不足。而在支付方式改革的基础上，通过经济利益的调配，为医疗机构之间的合作提供持续的、有力的经济激励，是推动整合医疗(或医联体)模式持续进行的基础性条件。

       二是医疗机构之间的整合问题。当前我国多数有规模的医院都是公立医院，归属于事业单位范畴，在管理上受诸多行政性因素的限制，导致一方面医院人员推动整合的动力不足，另一方面跨行政地区的机构整合还会遭受诸多行政性掣肘。此外，我国医院当前实行的是较为严格的分级管理制度，不同层级医院之间在医疗水平上差异较大，但医院自身的特色并不突出，这导致医院之间的整合往往呈现出大医院对小医院、或高层级医院对低层级医院的“帮扶”，削弱了大医院与小医院整合的动机。在既有的医联体合作中，组织结构往往是松散的，医疗机构之间在运营管理、人员录聘、资产管理等方面仍然是相互独立的，医联体并没有像国外的医疗集团一样获得独立的法人地位，[27]这些都导致机构间的合作多以政府的行政命令为导向，往往流于形式，并很快随着新概念、新模式的出现而淡出视线，无法实现有效的、可发展的整合。由此可见，作为事业单位体制的核心特征，公立医院的行政化是医联体建设的重大制度性障碍之一。因此，要增强医院整合动力，形成更具实体意义的医联体，关键在于改善当前的医院管理机制，给予医疗机构在构建医联体过程中更多的自主权。要做到这一点，相关主管部门和公立医疗机构必须不折不扣地落实中共中央十八届三中全会决定中关于“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”、“建立事业单位法人治理结构”的精神，大力推动公立医院法人化。

       总之，整合医疗在国内的实现即医联体的建设，不能只是照搬国外表面化的组织形式，更要看到其激励结构以及造就这一激励结构的制度性条件。如果只从医疗本身思考医疗政策，着重在医学、医疗或公共卫生的技术性层面挖掘或发现更优的服务模式或路径(包括医联体、社区卫生服务、标准化的临床诊疗路径、基本药物制度等等)，却忽视这些模式或路径之所以形成并得到发展的激励结构，无助于推出切实可行的医改政策。作为医疗服务递送的新组织模式，整合医疗或医联体的技术性优势显而易见，而要使它真正落到实处，政策制定者和分析者就必须超越技术层面，更多地从经济和社会的视野思考问题。

       收稿日期：2015-07-01

       注释：

       ①本文是北京大学、复旦大学、吉林大学、中山大学国家治理协同创新中心的研究成果。

       ②数据来自于Advocate Health Care网站，网址为www.advocatehealth.com。

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