【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）18-0164-02
近年来，由于病理学的发展对一些皮肤癌的确诊有了进一步的帮助。但对于原发病灶不在的皮肤转移癌甚少见，所以容易造成忽视，现将我科收治的一例乳腺导管腺癌皮肤转移患者报告如下。
1.病历介绍
患者，女性，76岁，2013年10月4日因胸部烫伤在外院就诊，诊断为热液烫伤胸部2×3cm浅Ⅱ度。给予康复新外用纱布包扎治疗换药6月，创面迁延不愈，分泌物持续增多，伤口扩大至3×5cm。但伤口疼痛不明显。于2014年4月12日转入我院治疗，一月后伤口好转减小，中途因腰疼转中医院治疗，于2014年10月10日伤口反复破溃，且出现边缘突起现象患者再次到我院就诊。既往史：30年的糖尿病史。体格检查：一般情况良、神志清、精神可、消瘦、乏力、皮肤巩膜无黄染，触诊乳腺无包块。实验室检查：血糖高(空腹血糖为10.5～12.5mmol/L,餐后血糖为13.4～15mmol/L)，创面分泌物细菌培养为表皮葡萄球菌感染。B超示：双肾囊肿，慢性胆囊炎、胆囊结石。经对症请内分泌科给降血糖治疗及糖尿病饮食指导后（空腹血糖为8.2～9.6mmol/L,餐后血糖为10.1～12.4mmol/L)，创面给藻酸盐银+泡沫敷料外用抗感染换药治疗半年后患者伤口仍持续不愈合，且继续增大，溃疡边缘出现结节隆起、红硬、呈环状，伤口轻度疼痛，并出现菜花状增生，炎性分泌物多，鲜红色，无异味（图1、图2）。于2015年6月25日完善病理学检查，皮肤病理检查报告示：为胸壁皮肤转移性癌，浸润性癌（图3、图4）。皮肤免疫组化：提示可能来源于乳腺、卵巢、尿路上皮等部位。PET/CT检查报告示：肝右后叶上段见一直径4.2cm低密度肿块伴代谢轻度增高，考虑恶性，多为原发性肝癌。左前上胸壁疤痕见大小为5.4×2.7×8.5cm的片状软组织密度增高，肚脐两侧皮肤及皮下小片状增生伴代谢轻度增高，双侧腋窝多个淋巴结增大伴代谢增高，右侧髋臼后缘见骨质破坏伴代谢轻度增高，考虑转移。诊断为：皮肤转移癌。后患者及家属因考虑患者年龄大，体质稍差且已出现全身的多处转移，患者及家属不同意患者行手术治疗和放、化疗及进一步的检查，故给予保守的预防感染、对症支持治疗。患者于2016年4月乳房出现两个直径0.5cm结节并伴周围红肿，查肿瘤标记物示：甲胎蛋白正常，经患者同意给切除结节，并取伤口部分组织进行病理学检查。诊断为：（胸部）乳腺浸润性导管腺癌侵犯皮肤形成皮肤转移癌。之后给控制血糖、减轻疼痛、心理调适、最大限度的提高其生存质量，现患者已生存9个月，一般情况良好，继续治疗中。
图1：溃疡边缘高起、红硬、呈环状，血性渗液；图2：伤口浸润性改变，中间出现菜花状增生，周围出现结节状突起；图3：真皮内见条索状，团块状细胞团块，细胞异性，可见核分裂像（HE染色×10）；图4：胸前皮肤真皮内见浸润癌成分（HE染色×10）。
2.讨论
皮肤转移癌是指原发于皮肤以外的恶性肿瘤通过血液、淋巴管转移，以及通过组织间隙直接扩散或者医源性原因转移至邻近皮肤发生的皮肤病变[1]。恶性肿瘤中发生皮肤转移的发生率为1%～2.7%，在临床上较少见，主要见于老年人[2]。任何内脏及系统的恶性肿瘤都可以通过血行和淋巴组织转移到皮肤，皮肤转移癌是癌症的晚期征像，且有时是内脏肿瘤的首发症状。生存期为3～12个月，平均生存期6个月，愈后不佳，故一但确诊恶性肿瘤皮肤转移应积极采取综合治疗措施，延长患者生存期[3]。皮肤转移癌多发于40～60岁，男性好发于头、颈、胸、腹部。女性以胸、腹部多见，病理学以腺癌多见，分为结节斑块型、炎症型和硬皮病型而以结节型居多[4]。本例为结节型病例。
本例患者以两年多胸部疤痕溃疡超出原损伤部位的持续增长，边缘不规则菜花状突起，鲜红色渗液，外观似“疤痕溃疡”，易误诊为“疤痕溃疡”。且有糖尿病史伴炎性反应，故易以血糖控制不佳致皮肤感染来治疗。患者在第一次病理检查及触诊和CT都没有显示乳腺包块，且第一次CT检查也没有显示乳房的肿块，说明如胸部反复溃疡伤口在检查结果不支持的情况下仍应高度怀疑乳腺转移，并尽早做反复做相关检查。患者初次CT疑为原发性肝癌，但甲胎蛋白不支持，且免疫组化也没有指向来源于肝脏，说明皮肤转移癌的原发病灶则不在肝脏，此时应高度怀疑患者可能有两种或者两种以上的身体器官癌变，且不能排除两种癌种间的互相转移性。
综上，恶性肿瘤皮肤转移愈后差，对中、老年人不明原因的皮肤结节或迁延不愈的皮肤溃疡、疤痕溃疡、且溃疡逐渐增大、伤口菜花状改变、无疼痛时，应高度怀疑皮肤转移癌。及时给予局部病理学检查，全身的CT排查，达到早期诊断、早期治疗的目的。
【参考文献】
[1]赵辨.临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：1700-1705.
[2]何宏，高天文，李青，等.皮肤转移癌80例临床分析[J].临床皮肤科杂志,2003,32（1）：6.
[3]宋丽华，宋现让，张品良，等.皮肤转移癌21例[J].肿瘤学杂志，2001,7:368-369.
[4]李甘地.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：129.
论文作者:张艳红,付晋凤,张艳玲,孟美芬（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2016年18期
论文发表时间:2016/10/18
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