湖北省崇阳县妇幼保健院
湖北 崇阳 437500
【摘要】目的：观察宫腹腔镜联合治疗剖宫产切口妊娠（CSP）疗效。方法：采用回顾性分析崇阳县妇幼保健院2012年至2013年收治的60例CSP患者的详细情况。均经宫腹腔镜手术治疗，分析术中及术后及影响手术因素。结果：我院收治的60例CSP患者，宫腹腔镜手术36例为观察组，开腹24例为对照组。二组患者行切口妊娠物切除术，比较二组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发率等情况，观察组明显优于对照组，P<0.05表示差异有统计学意义。结论：观察组治疗CSP优于对照组，具有创伤小、出血少及恢复快等优点，值得临床推广。
【关键词】剖宫产；CSP；宫腹腔镜；开腹手术；疗效。
CSP是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，是少见的妊娠类型。CSP的发病率为0.45‰。但随着中国剖宫产率的不断上升，特别是同一患者剖宫产次数的增加，其发生率明显上升。
1资料和方法
1.1一般资料 分析崇阳县妇幼保健院2012年至2013年收治的60例CSP患者，均有剖宫产手术史6个月至10年，年龄21-38岁，平均32岁，停经时间40-83天，经查β-HCG水平在1289-63120MIU/ML,均经超声检查，切口厚度为0.18-0.3cm，确诊CSP。见表一。
表1 两组CSP患者一般情况比较
1.2 术前准备 60例患者术前3天服用米非司酮50毫克/次，2次/日；术前禁饮禁食。
1.3手术方法 Yial在 2000年提出了CSP分为内生型和外生型，治疗方式也有多种，探讨更加精准的治疗也随之出现[1]。
1.3.1观察组在对于内生型CSP患者，先行宫腔镜下清除胚胎组织，在腹腔镜下观察，若宫腔镜手术突破子宫浆膜层者或浆膜层菲薄者，辅助并缝合薄弱处和创面。对于外生型CSP患者，在腹腔镜下切除胚胎组织后缝合，再用宫腔镜检查切口是否完整，宫内是否无残留组织。
1.3.2开腹手术，患者对照组行传统开服手术切除妊娠组织再缝合创面。
1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件，计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用频数或百分率表示，组间比较采χ2检验或精确概率法；以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术治疗效果比较，见表二。
表2两组CSP患者治疗效果比较x±s
2.2术后恢复情况 60例患者在术后3天内复查β-HCG下降范围为61.8-95.4%，平均下降78.6%，术后2-3周降至正常。术后4周阴道彩超复查子宫切口愈合良好，术后4.5 -5.2周内月经恢复正常。二组比较差异性无统计学意义（P＞0.05）。观察组36例和对照组24例，β-HCG值下降时间分别（21.1±2.4）d和（ 29.6±2.1）d，子宫切口愈合情况均良好，术后妊娠情况分别为77.8% 和75.0% 。
3讨论 由于CSP发病率低，至今对该病的处理尚缺乏统一的标准，宫腹腔镜联合治疗，愈来愈受到妇产科医师的关注及重视。随着剖宫产率的不断增加，CSP的发生率呈上升趋势，因早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生大出血，危及患者生命或丧失生育功能。手术治疗为其中一种较为可靠安全的治疗方式。国外有研究表明宫腔镜下行CSP切除的临床总有效率可达84%-91%左右，但经大量实践证明，单纯宫腔镜手术不能完全将妊娠物完全切除，有增加子宫破裂的风险。本研究加用腹腔镜联合治疗，手术野更加清晰，且手术时间较短，可有效减少出血，在清除切口妊娠物后薄弱区进行缝合，可彻底解决子宫下段切口薄弱环节，相对宫腔镜手术的优势更为突出，使手术范围更加精准，减少不必要的损伤，减少手术后的并发症，降低再次CSP和切口憩室的机率，与王克芳等研究结果一致[2]。与陈玉清等[3]提出腹腔镜下切口瘢痕妊娠修补术作为治疗CSP的有效手段的研究报道相符合。较开服手术的优势在于可在直视下先行清宫术，清宫后可在直视下结扎子宫表面怒张的血管，连续缝合子宫下段薄弱处以加强离断的子宫肌层。也可以在直视下切除子宫局部病灶，叠层连续缝合子宫肌层。这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。开腹手术，需要经原切口进入腹腔操作，术后再次缝合切口，术中器官暴露时间长，增加了手术后胃肠胀气和盆腔粘连的机会，术后切口较长，增加了切口愈合不良的风险。
本研究结果显示：观察组36例患者中，有1例患者因盆腔粘连，病灶无法完全切除，中转开腹手术。1例因宫腔镜手术前扩宫置镜后发现切口大出血，止血困难而转为开腹手术，病灶面积大无法止血切除子宫。宫腹腔镜联合手术局限性在于对于盆腔广泛粘连和腹腔内大出血的切口妊娠，及切口妊娠包块直径大于4㎝，β-HCG值＞20000 Miu/ML.子宫肌层厚度<0.3㎝的影响，受到单因素的制约，增加了宫腹腔镜联合手术的难度从而有中转开服才能达到手术目的。邹丽莎提出妊娠囊与子宫肌层关系的单因素影响，直接影响到治疗方式的选择和治愈的成功率，本研究与其研究思路一致［4］。宫腹腔镜联合手术，仅需一次麻醉，利用腹腔镜放大作用，而宫腔镜则可在直视下处理切口部位病灶，双管齐下，具有较大优势［5］。对术前不易作出分型的CSP能在术中做到有的放矢的精准切除。CSP治疗上的局限百家争鸣，本研究确定宫腹腔镜的优点所在，也存在一定局限性：1、目标病人情况多为稳定，对于急诊大出血的CSP患者，我们还来不及做术前用药准备和肠道准备只能选择开服手术，争取抢救时机；2、宫腹腔镜对于操作者的技术有所要求，需高年资医生手术，确保并发症的发生；3、宫腹联合手术在费用方面较开服手术高，增加了患者的住院费用，但是对于疾病的诊治更加明确、精准；4、收集病例资料较少，需要大样本研究，对于术前对多次剖宫产后CSP检查血流丰富患者，可先行子宫动脉栓塞后再手术，可减少出血和损伤，提高手术成功率。
本研究治疗切口妊娠具有较大优势，在临床实践中得到了较为优秀满意的效果。综上所述，CSP一旦明确诊断应终止妊娠，根据临床症状，应结合病情的特点，充分利用微创的手术方法，行之有效，成功率高，值得基层医院临床推广。
【参考文献】
1 Yial Y，Petignat P.Pregnancy in acesaream scar.Ultrasound Ohset Gynecol，2000，16（4）:592-593.
2 .王克芳，王菊荣，李斌.腹腔镜手术治疗剖宫产术后瘢痕部位妊娠[J].中国微创外科杂志，2011,11（6）：496-497,501.
3.陈玉清，常亚杰，冯韵婷，宫腹腔镜在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用[J]，中国微创外科杂志，2012,2（1:2）112-113.
4．邹丽莎.剖宫产是术后切口妊娠临床分析.实用中西医结合临床杂志，2014，10，14（10）：54-55.
5. 孙媛媛，赵冬梅。剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗[J].中国微创外科杂志，2011,11（8）：673-675,679.
论文作者:申利
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/24
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