深圳市儿童医院，广东深圳 518000
【摘要】 目的：探讨应用线性吻合器行 Duhamel结肠次全切除或全结肠切除术治疗长段型及全结肠型先天性巨结肠症的并发症和疗效。方法：回顾分析10例长段型及全结肠型HD资料。在开腹或腹腔镜辅助下，切除造瘘口远端肠管，保留直肠约6~12cm，吻合器经肛门将小肠或结肠前壁及直肠后壁侧侧吻合。统计手术时间、失血量、术中术后并发症及术后排便情况。结果：5例在腹腔镜辅助下完成手术；5例开腹完成手术，未出现术中、并发症，术后排便功能恢复良好。结论：线型吻合器改良Duhamel治疗长段型及全结肠型先天性巨结肠症安全有效。
【关键词】 先天性巨结肠症； Duhamel术；线型吻合器
目前国内治疗长段及全结肠型先天性巨结肠症的方法众多，术后患儿容易出现腹泻、电解质紊乱、红臀、肛门失禁等，因此选择一种安全、有效、术后并发症少的手术方法十分重要。我们对10例患儿采用线型吻合器改良Duhamel手术治疗长段型及全结肠型先天性巨结肠症, 取得较为满意临床效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2013 年7月至2015 年5 月，我们对10例患儿采用线型吻合器改良Duhamel 手术治疗长段型及全结肠型先天性巨结肠症，男8例，女2例，中位年龄14月(5月~2岁)。其中长段型3例，全结肠型7例，均有明确胎便排出延迟、及长期排便困难伴腹胀病史，钡灌肠造影证实为先天性巨结肠。长段型有1例前期行结肠造瘘，7例全结肠型前期均行小肠造瘘，并取多处全层肠壁活检，术后病理回报均符合先天性巨结肠症。
1. 2 方法
术前1～2 周生理盐水清洁回流灌肠。行肠造瘘患儿仅在术前一日行造瘘口及经肛门回流灌肠。患儿仰卧位，采用气管插管静脉复合全身麻醉，常规消毒铺巾，无菌巾包腿，置导尿管，肛门操作时取截石位。腔镜组取右上腹造瘘口周围做一梭型切口，长约4~5厘米，沿造瘘口周围伤口逐层切开进腹，如患儿横结肠脾曲及将结肠相对固定，超声刀分束切断造瘘口及远端结肠系膜血管至横结肠脾曲，连续全层缝合关闭腹部切口，并于该切口留置戳卡，建立二氧化碳气腹，气腹压维持8 ~10mmHg; 置入5mm Trocar，放入5mm腹腔镜，电视监控下分别于脐上缘、麦氏点作0.5cm 切口，置入5mmTrocar，放入操作器械，超声刀切开降结肠侧腹膜及脾结肠韧带，松解结肠脾曲，分束切断横结肠脾曲至直肠系膜血管，切除造瘘口远端结肠，保留直肠约6~12cm，残端可吸收线连续缝合关闭，于直肠后间隙分离，形成隧道。解除气腹，截石位，肛门牵开器牵开肛门，于肛门齿状线上0.5cm切开直肠后壁，与直肠后间隙隧道贯通。将结肠经直肠后隧道牵出肛门外，检查肠系膜无张力，无扭转，结肠对系膜缘与直肠后壁相邻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆修剪结肠末端，4-0可吸收线将结肠浆膜层和粘膜下间断缝合固定2针，将结肠后缘与直肠后壁粘膜缝合半圈，吻合器经肛门将结肠前壁及直肠后壁侧侧吻合；开腹组：取右上腹造瘘口周围做一梭型切口，长约4厘米，沿造瘘口周围伤口逐层切开进腹，如患儿年龄较小，横结肠脾曲及将结肠相对游离，可用超声刀分束切断造瘘口及远端结肠系膜血管至直肠，保留直肠约6~12cm，可吸收线连续缝合关闭残端，于直肠后间隙分离，形成隧道。肛门部分手术操作同腔镜组。术后胃肠减压，保留尿管，保留肛管，抗感染、对症治疗，肠功能回复后拔胃管，进流质。予以静脉营养支持5～7天。术后24～48小时后拔除，术后第5～7d 拔尿管，术后10～14d 出院。
2 结果
5例在腹腔镜辅助下完成次全结肠或全结肠切除结肠Duhamel拖出术，其中1例使用了两排钉仓；5例开腹行次全结肠或全结肠切除结肠Duhamel拖出术，平均手术时间170 min(160~210 min)，术中失血10～4５ｍＬ；未出现术中并发症，无术后伤口感染及吻合口漏。3例术后便血（血丝或少量血水），经保守治疗治愈，2例术后小肠结肠炎,经保守治疗治愈。大便频率2周以内10~20次/天，恢复到正常排便频率 (1~4次/天)时间平均2月(1~3个月)，平均随访时间11个月(1~22个月)均无污粪大便失禁和闸门综合征发生。
3 讨论
先天性巨结肠症(HD)是以肠壁黏膜下和肌间神经丛内神经节细胞缺如或发育不良为特征的常见消化道发育畸形，是导致小儿便秘的常见原因，切除病变肠管被认为是治疗的有效方法之一, 其中长段型巨结肠及全结肠巨结肠症发病率较低，但治疗难度较大［1］。
近年来，我科对10例长段型或全结肠型先天性巨结肠症患儿采用线型吻合器改良Duhamel 手术治疗，术后取得良好的治疗效果， 现将经验总结如下：1）年龄选择：年龄较小的幼儿，我们选择10月龄左右为较为适合的手术年龄，另外体重及发育状态也是选择手术时机的重要参考指标；2）一期造瘘手术造瘘口位置的选择：多数长段型及全结肠型巨结肠患儿均需在发病初期行造瘘手术，造瘘口的位置既要考虑手术探查的充分性及术中取活检的可行性，同时也要考虑术后护理的可操作性，以及有利于二期手术的顺利实施，因此我们选择在脐上偏右的位置，可满足以上要求；3）腹腔镜辅助手术的选择：对年龄较小的患儿，在造瘘口原有的切口条件下，可以完成全结肠切除及盆底直肠后隧道的建立的情况下，不使用腹腔镜，也可以达到较为满意的手术效果，因此，我们有选择性的对5例患儿实施了腹腔镜辅助手术；4）其他术前需要准备的事项，如术前适度扩肛，肠道准备，术前家长教育等，都是确保手术取得良好疗效的必要准备工作。线型吻合器改良Duhamel治疗长段型及全结肠型先天性巨结肠症安全有效,有利于保留肛门功能，术后排便功能恢复正常较快。腹腔镜辅助手术腹壁创伤小，即在原造瘘口切口的条件下即可顺利完成手术。
参考文献
［1］ 李正．实用小儿外科学［M］．第1版，北京：人民卫生出版社，2001:830.
基金资助：深圳市科技计划项目 编号：201202070
论文作者:任锋,李苏伊*,肖东,毛建雄,张翅
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期
论文发表时间:2015/11/4
标签：结肠论文; 直肠论文; 术后论文; 手术论文; 肛门论文; 先天性论文; 患儿论文; 《航空军医》2015年5期论文;