陈前 王纹姬
（云南省玉溪市人民医院眼科 653100）
【摘要】目的 探讨轻型间接视神经损伤的临床特点，以助对此病的早期诊治。方法 回顾分析2008年2月～2013年4月我院收治的轻型间接视神经损伤患者18例（18眼）的临床特点，包括主诉、外伤特点、视力变化、瞳孔及眼底改变、视野、视觉诱发电位、视觉对比敏感度等特点。结果 18例患者中13例因初诊时视力下降不明显及眼底检查正常而漏诊，延误治疗，仅5例早期明确诊断，经积极治疗，视力有不同程度的提高。结论 对头面部外伤特别是眉弓外侧或前额颞部外伤，伤后视力下降程度不明显，有眼部亮度及色觉异常改变的患者，应进一步检查是否存在相对性瞳孔传入性障碍，并早期作视觉诱发电位、视觉对比敏感度、视野等检查以明确有无视神经的损伤，避免漏诊而延误治疗。
【关键词】 间接视神经损伤 临床特点 早期诊断
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0014-02
近年来由于交通事故等意外伤害日益常见，因外伤而造成的间接视神经损伤也明显增多。对于有明确头面部外伤史、视力下降明显的间接视神经损伤容易明确诊断。但在临床工作中，经常会遇到一些间接视神经损伤病人，早期症状轻微，视力无明显下降，初诊时易出现漏诊，随着病程延长，视力下降逐渐加重，视神经损伤症状明显表现出来。为提醒眼科医生的重视，现将我院遇到的18例轻型间接视神经损伤患者发病特点总结如下。
1.对象和方法
1.1对象2008年2月～2013年4月我院收治的轻型间接视神经损伤患者18例（18眼），男12例，女6例；年龄15～51岁，平均30岁；致伤原因：车祸伤4例，拳击伤5例，石块击伤2例，摔伤4例，木棍击伤3例；初次就诊时间为伤后30min～24h；18例患者均有明确的头面部外伤史，外伤时主要受力点均位于眉弓外侧或前额颞部；初诊时18例患者均无视力下降主诉，9例患者自觉有轻度眼前色觉异常及亮度下降；初诊视力0.6～1.0,平均视力0.8，不能矫正；眼底检查未发现异常；所有患者均无颅脑外伤表现，CT检查均未发现视神经管骨折。
1.2诊断方法18例患者中13例初次就诊于我院门诊，因初诊时均无视神经损伤诊断，故未作特殊治疗，随病程延长感觉视力下降而再次就诊，其中病程最短7天，最长8月，再次就诊时视力0.1～0.4，平均视力0.3，眼底检查有6例出现视盘颜色较淡。18例中有5例初诊时明确为视神经损伤，初诊时2例视力0.8，3例视力0.6。所有患者瞳孔检查均存在相对性瞳孔传入障碍（RAPD）；视觉诱发电位（VEP）检查18例均表现出P100波振幅降低，其中9例表现出P100波潜伏期延长；视野检查均有普遍敏感度下降及暗点；视觉对比敏感度检查可见远近距离的对比敏感度下降。通过以上检查所有患者最终确诊为间接性视神经损伤。
1.3治疗方法①甲基泼尼松龙500mg/d，静脉点滴，连续5～7d，改为泼尼松片50mg/d，口服，用法逐渐递减；②颞浅动脉旁注射复方樟柳碱2ml/d；③鼠神经生长因子30单位肌肉注射1次/d；④甲钴胺片0.5mg，3次/d，口服。
2.结果
18例中5例初诊时明确为轻型间接视神经损伤的患者，经积极治疗后3例视力提高至1.2，2例提高至1.0。其余13例初诊时漏诊的患者，治疗后视力无提高9例，余4例视力提高1～2行，这4例视力提高的患者病程均小于10天。
3.讨论
间接视神经损伤是较为常见的眼外伤，其中一类患者伤后视力下降明显，甚至无光感，一般眼科医生不会漏诊，但有一类间接视神经损伤患者，视力下降不明显，患者甚至无视力下降的主诉，由于初诊时症状轻微，容易引起漏诊，我们将这一类病人称为轻型间接视神经损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其临床特点：①受伤部位通常是前额或面部受伤，外伤时典型的受力点位于眉弓外侧或前额颞部；②伤眼前段和眼底检查无异常表现，受伤早期没有明显视力下降，但患者会主诉伤眼亮度或颜色觉下降；③伤眼瞳孔表现为相对性瞳孔传入性障碍（RAPD）阳性，视觉诱发电位检查可见P100波振幅或时间的延迟，视野可以出现异常改变，视觉对比敏感度下降。
间接性视神经损伤有原发性和继发性两种机制[1]。头面部创伤同时，施加于眉弓、额部的应力传递到眶尖底部，瞬间减速的剪切力传递至视神经，使轴浆流运输阻滞，部分轴突点传导功能障碍，造成原发性视神经损伤。如果所受的外力较轻，视神经损伤的程度不足以引起视力明显下降，则表现为轻型间接视神经损伤的特点。随着时间的延长，在原发性损伤的基础上发生的继发性视神经损伤，可以逐渐表现为明显的视力下降，其病理基础包括：①视神经缺血导致的水肿，进一步加重缺血，使病变范围逐渐扩大，病变程度逐渐加重；②局部血管受压或循环障碍引起的炎性因子释放；③与血管阻塞（痉挛、血栓形成）有关的视神经梗死[2]。所以，早期为轻型原发性损伤，随着病程发展，神经元损伤数量增加，临床出现的症状逐渐加重，导致继发性损伤明显，甚至晚期可以出现视神经萎缩。本组中13例病人，伤后存在轻度原发性视神经损伤，因视力下降不明显而漏诊，随病程延长，在原发损伤的基础上发生继发性损伤，故出现视力明显下降。
轻型间接视神经损伤因原发性视神经损伤较轻，早期不足以引起患者明显的视力下降症状，但会有视觉诱发电位（VEP）P100波的振幅下降和视觉对比敏感度下降。视觉诱发电位检查是视网膜经视觉刺激后，通过神经传导通路传递，在枕叶皮层诱发出的电位活动，主要反映视网膜神经节细胞至视中枢的传导功能，是一种客观的、无创的检查方法[3]。它能敏感地反映视神经各区神经元的轴索和髓鞘的完整性及功能状态[4]。视神经早期损伤主要是轴索损害，后期逐渐出现脱髓鞘改变，P100波潜时延长[5]。在轻型间接视神经损伤早期，由于参与兴奋的神经元轴索数目减少，必然导致通过视觉通路传入冲动所激发的视觉皮质神经元兴奋降低，导致视觉诱发电位的波幅降低。但因为残存的轴索仍然能以正常的速度进行传导，所以早期潜伏期的改变不明显。随着病情的进展，出现视神经脱髓鞘改变以后，P100的潜伏期可以出现延长。所以视觉诱发电位检查是早期诊断敏感的可靠指标之一[6]。本组18例患者VEP检查均表现出P100波振幅降低或潜伏期延长。
视觉对比敏感度是视觉系统在明亮对比变化下对不同空间频率正弦光栅的识别能力。它能够敏感、准确、定量地全面检测视功能情况，尤其对于某些高精视功能检查以及某些眼病早期诊断，已有学者提出将其列为视力及眼底尚未发生明显改变前的某些眼科疾病早期诊断的敏感指标之一。它比标准视力表检查能够更加敏感、真实地反映及评估视功能情况[7]。在视神经视网膜的视觉传导损害不足以引起视力变化时，患者的视力可以达到1.0的状态，而视觉对比敏感度曲线已经低于正常范围，所以视觉对比敏感度对于早期轻型的视神经损伤有重要的诊断价值[8]。
由于轻型间接视神经损伤独特的临床特点，所以初诊时容易引起漏诊，如果得不到及时治疗，随着病情发展，视力下降加重，甚至导致视神经萎缩。本组13例病人因初诊时漏诊，未及时治疗，仅 4例（病程小于10天）视力轻度提高，余9例视力均无提高，其中6例出现视神经萎缩。本组中5例初诊时明确诊断并及时治疗的患者，经治疗后视力提高至1.0以上，所以早期的诊断和处理，对视力的预后明显有益。临床工作中凡遇到头面部外伤，特别是眉弓外侧或前额颞部外伤，伤后早期视力下降程度不明显，不可忽视患者眼前亮度及色觉下降的主诉，注意检查瞳孔有否相对性瞳孔转入障碍，早期给予视觉诱发电位、视觉对比敏感度、视野等检查，以明确有无视神经损害，并早期给予诊断和治疗，避免后期因继发性视神经损伤而导致的视力下降甚至视神经萎缩[9]。
参考文献
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论文作者:陈前,王纹姬
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-4
标签：视神经论文; 损伤论文; 视力论文; 视觉论文; 患者论文; 外伤论文; 敏感度论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;