杭州市中医院 310003
蛋白质能量-消耗（protein-energy wasting,PEW)在维持性血液透析患者中较为常见，且与患者住院率和死亡率密切相关[1],而各种原因引起的消耗增加与摄入减少是其主要原因。由于消耗增加的原因及机制较为复杂干预效果不佳，因此增加患者饮食摄入成为有效手段。临床上对PEW患者干预时较多关注其蛋白质的摄入与平衡，往往忽略了能量的补充。本文回顾性分析了1例维持性血透PEW患者应用能量补充剂后取得良好效果的临床资料，现报道如下。
1.临床资料
患者，女性，52岁，为本院门诊血透患者，诊断为“狼疮性肾炎”20余年，维持性血透8年。血液透析治疗一周三次，每次四小时，血流量250ml/min，透析器为旭化成Rexeed18UC。2017年7月患者自述由于天气炎热开始出现食欲下降，进食量减少，体重下降等情况，且6月至7月期间透析过程中不良反应（低血压、肌肉痉挛、心悸胸闷等）增多，以透析过程中曾发生任意不良反应的透析次数占总透析次数的百分比计，不良反应发生率达57%。7月19日查透析前血生化：血清白蛋白35.4g/L，血肌酐845umol/L，血尿素26.61mmol/L，血胆固醇3.33mmol/L，血甘油三酯2.16mmol/L，高密度脂蛋白0.23mmol/L，低密度脂蛋白2.86mmol/L，血钙2.02mmol/L，血磷2.72mmol/L，超敏C反应蛋白4.25mg/L，血清前白蛋白0.24g/L。血常规：白细胞计数7.21*109/L,中性粒细胞计数2.39*109/L，红细胞计数5.1*1012/L，血红蛋白127g/L。体格检查：身高156cm，体重43.6kg，BMI17.94kg/m2，体温36.7℃，血压98/56mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。心电图检查未见异常。透析相关指标Kt/V 1.858，标准化蛋白分解代谢率（nPCR）1.0g/kg/d。3日饮食调查：热量913 kcal/d，蛋白质26 g/d，脂肪36g/d。治疗上继续予非诺贝特降脂，碳酸钙降血磷，低分子肝素钙抗凝。饮食上鼓励患者进食，尤其增加主食的摄入到至少每日300克，以保证其每日热量摄入1785kcal，蛋白质61g。患者表示可增加蛋奶鱼肉等副食摄入，但增加主食有困难，估计只能达到每日200克，而不能达到设定热量值。遂予能量补充剂（费瑞卡）60ml/d，补充热量300kcal/d，患者依从性良好。9月患者食欲较前好转，进食量逐渐增加，体重稳定，8月至9月期间，透析过程中不良反应减少，发生率降低至35%。9月4日复查透析前血生化：血清白蛋白37.6g/L，血肌酐898umol/L，血尿素41.63mmol/L，血胆固醇3.46mmol/L，血甘油三酯2.38mmol/L，高密度脂蛋白0.56mmol/L，低密度脂蛋白2.41mmol/L，血钙2.14mmol/L，血磷1.89mmol/L，超敏C反应蛋白1.44mg/L，血清前白蛋白0.26g/L，Kt/V2.085，nPCR1.5g/kg/d。3日饮食调查：热量 2038kcal/d，蛋白质79 g/d，脂肪83 g/d（不含费瑞卡）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.讨论
在影响维持性血液透析（MHD）患者的危险因素中，代谢和营养失衡扮演了重要角色，其在慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD)中主要表现为PEW。本例患者血清白蛋白降低（<3.8g/100ml），BMI低（<23kg/m2），蛋白质及能量摄入过低（蛋白质<0.8g/kg.d,热量<25kcl/kg.d），符合国际肾脏营养与代谢学会PEW的诊断标准[2]。有研究证实饮食蛋白-能量摄入减少往往提示患者预后不良[3-4]。对MHD患者来说，能量摄入较蛋白质摄入更为关键，当有足够能量作为底物时，氨基酸被利用来合成蛋白质，但如果能量底物不足时氨基酸则被消耗供能。本例患者在食欲下降时出现蛋白质-能量摄入不足的情况，由于饮食依从性的问题，可通过饮食补充蛋白质但无法达到足够的热量，因此饮食中的氨基酸无法被充分利用合成人体蛋白，能量的补充便显得更为迫切。费瑞卡是一种以中长链脂肪乳为主要成分的高能量密度制剂，含有少量的糖类和膳食纤维及脂溶性维生素E和K1，该患者每日口服60毫升的剂量，即可在饮食基础上增加300kcal能量。本例患者在服用1个月后体重虽无明显变化，但透析过程中不良反应发生率下降。血清白蛋白、血清肌酐、血尿素、nPCR都较前有所升高,说明其蛋白储备情况有所改善。患者甘油三酯水平变化不明显，但其高密度脂蛋白增高而低密度脂蛋白下降，可能与费瑞卡中所含不饱和脂肪酸的血脂调节作用有关[5]。患者的超敏C反应蛋白明显下降，与所含的维生素E可改善血液透析患者的氧化应激状态并具有抗炎效应有关[6]。
有关研究[7]已证实血液透析本身是一种分解代谢过程，会导致能量和蛋白质的分解代谢，如患者再有各种原因引起的摄入量减少，则不能满足机体需求而发生PEW，而PEW与患者的住院率及死亡率的增加密切相关，故在评估患者饮食摄入不足时及时给予相应的高密度能量补充剂、口服蛋白质组件等具有实用、有效、简便及低副作用等特点。本文回顾仅为个案，其结果可能会受多种因素影响也具有一定的偶然性，但通过本例患者，可以发现，能量的补充对于进食不足患者的有效性，一旦发现患者存在PEW应尽早干预，且能量的平衡优于蛋白质的补充。
参考文献
[1]Dukkipati R, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Is there a role for intradialytic parenteral nutrition? A review of the evidence [J]. Am J Kidney Dis,2010,55(2):352-364.
[2]William E.Mith, T. Alp Ikizler, 刘岩译.肾病营养治疗手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2014年4月，第1版：291-293.
[3]Shinaberger C S, Kilpartrick R D, Regidor D L, et al. Longitudinal associations between dietary protein Intake and survival in hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis,2006,48(1):37-39.
[4]Araujo I C, Kamimura M A, Draibe S A, et al. Nutritional parameters and mortality in incident hemodialysis patients[J]. J Ren Nutr,2006,16(1):27-35.
[5]张月红,刘英华,王觐等. 中长链脂肪酸食用油降低超重高甘油三酯患者血脂和低密度脂蛋白胆固醇水平的研究[J].中国食品学报,2010,10(2):20-26.
[6]冯利平,张玲,钟玲等.维生素E对维持性血液透析患者氧化应激及微炎症状态的影响[J].中国实用内科杂,2007,27(3):215-217.
[7]陆丽娜,汤庆娅,蔡威等.血液透析对尿毒症患者身体成分及能量消耗的影响[J].中华肾脏病杂志,2009,25(9):738.
论文作者:陆晓艳
论文发表刊物:《健康世界》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/28
标签：患者论文; 能量论文; 蛋白质论文; 脂蛋白论文; 白蛋白论文; 血清论文; 饮食论文; 《健康世界》2019年第01期论文;