【摘要】总结分析一例高龄VancouverB2型股骨假体周围骨折患者的护理经验。其护理要点包括：术后补充血容量，动态观察患者病情变化，有效预防大出血的发生；深静脉血栓高危患者，密切关注隐性失血、血红蛋白值变化，及时调整抗凝剂剂量，有效平衡出血与凝血。运用穴位按摩、穴位贴敷有效治疗腹胀、便秘。根据患者病情制定个性化的康复锻炼计划，疗效满意，患者康复出院。
【关键词】高龄；VancouverB2型股骨假体周围骨折；护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0158-01
随着人口老龄化和髋关节置换患者数量的增加，股骨假体周围骨折的发生率在逐年增加，有研究[1]显示股骨假体周围骨折翻修术出血量大，便秘发生率高 [2]。因此，病情观察和护理干预是我们工作的重点。我科收治一例左侧股骨假体周围粉碎性骨折患者，经过精心的治疗、护理，患者顺利出院。现将护理报告如下:
1.病例介绍
患者刘某，男，83岁，因“车祸致左大腿疼痛、活动受限两小时”于2018年2月9日收治入院。诊断：左侧股骨假体周围粉碎性骨折。患者五年前因“左侧股骨头无菌性坏死”行“左侧人工股骨头置换术”，“高血压”、“冠心病”病史自服美托洛尔25mgqd，阿司匹林肠溶片0.1gqn，入院后停用。患者神志清，左大腿剧痛，活动受限。测体温T:36.7℃，脉搏:94次/分，呼吸:20次/分，血压:174/78mmHg。专科体检：左大腿中上段肿胀，畸形，局部压痛(+)，左下肢活动受限，较健肢短缩1cm。各项评分：Braden16分，Morse15分，BI25分，Autar16分，VAS6分。实验室检查：红细胞3.11×1012/L，血红蛋白90g/L，D-二聚体4.85mg/L，X线摄片示：左侧股骨假体周围粉碎性骨折。术前输注悬浮少白红细胞共4u。2月12日全麻下行“左侧假体周围骨折切开复位内固定术+人工关节翻修术”，术后带回切口引流管、导尿管一根，于2月13日、15日拔除。2月15日腹胀、大便未解，予穴位贴敷、穴位按摩后腹胀缓解，大便自解。2月17日患肢大腿内侧大片青紫瘀斑,予输注悬浮少白红细胞1.5u，调整抗凝剂剂量，营养支持。恢复良好，3月12日康复出院。
2、护理
2.1 深静脉血栓的预防及护理
患者高龄，长期服用“阿司匹林肠溶片”，停用三天手术。手术5小时，术中出血约500ml，D-二聚体4.85mg/L, Auter评分为16分。如何平衡出血与凝血是工作中的难题。
2.1.1 术毕回房，予补液，止血、抗感染等治疗，术后24小时补液量2050ml。心电监护24小时，观察尿量、切口引流量、切口敷料渗血q1h， 6小时后每班观察。切口处冰敷24小时，皮温仪每小时监测，保持局部皮温4-10℃[3]。每班观察患肢末梢感觉及血运状况，做好记录。术后6小时内生命体征平稳，切口引流量约90ml，每小时尿量约100ml。术后第1日，切口引流液150ml，拔除引流管。足底泵2次/日，每次1h。低分子钙素钙4100iu皮下注射qd，阿司匹林肠溶片0.1gqn口服。
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2.1.2术后第5日患肢大腿内侧大片青紫瘀斑, 面积约12×15cm2，复查血红蛋白58g/L。予暂停服用阿司匹林，低分子钙素钙改为2000iuqd。每班观察有无皮下出血、尿血、便血等情况，监测瘀斑面积。计算隐性失血量914ml，予输注悬浮少白红细胞1.5u。联系营养科，制定符合患者的高蛋白饮食食谱1900kcal/d，蛋白质75g/d[4]。3月2日血红蛋白93g/L；患者未发生深静脉血栓；大腿内侧青紫瘀斑于3月5日基本消退。
2.2腹胀、便秘的护理
2.2.1腹胀的护理：患者术后3日未解大便，自诉腹胀。健肢屈曲,涂甘油于患者腹部,从中脘穴开始,顺时针环形按摩5min。指揉法按摩中脘穴、双侧天枢和气海穴各30次,指推外关、支沟每日2次，每次5分钟 [5]。根据患者感受及时调整力度。予通便膏穴位贴敷，取穴神阙、双侧天枢穴[6]，6小时后揭去。患者排气增多，腹胀缓解。
2.2.2便秘的护理：合理饮食，摄取充足的膳食纤维。晨起空腹饮200ml盐开水。早餐后半小时练习排便动作5-10 min，培养定时排便的习惯。睡前腹式呼吸运动，每次10min[7]。第二日大便自解，色黄质软，量约50g。
2.3 功能锻炼
2.3.1 患者高龄，左下肢肌力III级。发放图文并茂的健康宣教手册，将功能锻炼方法拍成微课进行宣教。
2.3.2医师、护士、家属、患者共同制定功能锻炼表。术前健肢全范围关节活动，患肢踝泵运动、股四头肌收缩锻炼，每天3次，每次10-15分钟。术后第1-3天，患肢股四头肌收缩锻炼、踝泵运动。4-7天，增加被动直腿抬高、下肢外展运动。8-14天，增加患肢被动屈膝屈髋练习，注意屈髋角度小于90°，防止髋关节脱位。第三周，增加主动直腿抬高、下肢外展训练。术后第四周，增加主动屈膝屈髋练习，减少被动运动，主动运动代替被动运动，逐渐增加患肢锻炼的角度及强度。出院前建立电话、微信联系，定期随访。
3.小结
股骨假体周围骨折手术疗出血量大，密切观察生命体征变化、患肢肿胀、瘀斑的范围，也要关注血红蛋白变化，尤其对静脉血栓高危患者，如何平衡出血与凝血，病情观察要落到实处；长期卧床老年患者便秘发生率高，通过穴位贴敷、穴位按摩等中医护理措施，有效治疗便秘，以后可以进一步用于预防。制定个性化的功能锻炼方法，各种新型宣教方式应用，保证了患者的功能锻炼能按计划有效执行。移动护理平台为患者提供了延续性护理，让患者在家也能有效康复锻炼。
参考文献:
[1]许福生，柯荣军，顾永福，刘方刚，祁伟. 髋关节置换术后B2型股骨假体周围骨折的个体化治疗[J]. 中华关节外科杂志，2016, 10(5)：562-566.
[2]张燕，刘凯，马利群，蒋俊威，罗翠容，张学萍.髋部骨折患者伤后30d内便秘发生情况调查[J].华西医学，2016, 31（1）：131-134.
[3]刘东哲，琚楠楠.冷热疗法用于膝关节置换术后康复的疗效观察[J].全科护理，2013，11(1)：111-112.
[4] 吴翠珍.营养与治疗[M].北京：中国中医药出版社，2015：46.
[5]黄淑花，高姗，姚信慧，林燕.中医护理路径预防老年髋部骨折患者便秘的研究[J].福建中医药，2012，43(5)：56-57.
[6]贾玉梅，王红美，顾娟，田 宓，杨琳.生大黄穴位贴敷联合随身灸在脑卒中后便秘护理中的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2017，21(8)：173-174.
[7]江月媚，李保林，谭宇，何晓明.五位一体对预防老年髋部骨折术后便秘的临床研究[J].国际护理学杂志，2016，35(7)：884-887.
论文作者:张金花,徐书英,李爱娟,贾艳
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/11
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