我国卫生总费用变化趋势与深化医改政策建议，本文主要内容关键词为：医改论文,变化趋势论文,总费用论文,卫生论文,建议论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004－7778（2009）08－0005－04
卫生总费用是研究设计卫生改革与发展政策的重要依据，也是评价卫生改革与发展政策执行情况的重要指标。研究分析近年来我国卫生总费用和省级卫生总费用核算结果，对于学习贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》与《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》，创造性地推动卫生改革，具有重要的现实意义。
一、全国卫生总费用总体水平与变化趋势
2007年全国卫生总费用为11289.48亿元，占GDP比重为4.52％，人均卫生总费用854.43元。按可比价格计算，2007年卫生总费用比上年增长9.03％，低于国民经济增长速度（11.93％）。
2003年以来，卫生总费用年均增长速度为9.12％，GDP年均增长11.02％，卫生总费用对GDP弹性系数小于1（0.83），说明卫生发展慢于经济发展（见图1）。上海、天津、浙江、甘肃等8省（市）卫生总费用核算结果反映出同样的变化趋势。
二、全国卫生总费用来源结构卫生总费用来源结构的变化反映了近年来卫生改革的政策取向：逐步降低城乡居民个人现金支出比重（见图2）。
2007年政府卫生支出2297.10亿元，占卫生总费用比重由2006年的18.07％增加到20.35％，提高了2.3个百分点（见表1）。社会卫生支出3893.72亿元，占卫生总费用比重由2006年的32.62％增加到34.49％，提高了近1.9个百分点。居民个人现金卫生支出5098.66亿元，占卫生总费用比重由2006年的49.31％降为45.16％，下降了4个百分点。
2003年以前卫生总费用较快增长，其主要因素是城乡居民个人现金卫生支出快速增长。近年来，由于政府卫生支出和社会卫生支出增长相对较快，居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重下降，卫生总费用增长速度趋缓，说明近年来控制卫生费用过快增长的各项措施是有效的。但是，这并不代表居民个人实际支付的疾病费用数额下降。
1.政府卫生支出。2007年，政府卫生支出中“医疗卫生支出”为1153.30亿元。其中居前三项的分别是医疗服务（县及县以上医疗机构）、农村卫生（乡村两级卫生机构人员补助）、疾病预防控制费用（公共卫生机构补助及公共卫生专项经费），分别为396.13亿元、196.81亿元、176.47亿元，比上年均有不同幅度的增长。政府对各级各类医疗机构的财政补助水平有所提高（财政补助占医疗机构总支出的比重从2006年的9.3％增加到2007年的10.5％，增加了1.2个百分点）。含县医院和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）大口径的农村卫生投入有了较大增长，从2003年占政府卫生支出的11.48％增长到2007年的25.02％。
政府卫生支出中“医疗保障支出”为957亿元。其中，居前两项的分别是新型农村合作医疗、行政事业单位医疗，分别为321.19亿元、414.06亿元。另外，政府安排农村医疗救助资金24.98亿元，比上年增长28％。
2.社会卫生支出。城镇职工基本医疗保险、新农合、城镇居民基本医疗保险等社会医疗保险筹资（不含政府医疗保障支出部分）占社会卫生支出的51％。其中城镇职工基本医疗保险筹资占47.8％。反映了在新农合和城镇居民基本医疗保险筹资中，政府是筹资主体，而参保（参合）者所缴纳的费用相当低，约占社会卫生支出的3.3％。
社会卫生支出的其他部分为社会办医、企业职工医疗卫生费、商业医疗保险等，占社会卫生支出的比重分别为16.30％、10.54％、9.86％。
3.居民个人现金卫生支出。居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重逐年降低，说明我国卫生筹资的公平性趋好。但2007年核算结果显示，城乡居民个人现金支出的变化程度不同。按当年价格计算，城镇居民人均个人现金支出比上年增加12.41％，农村居民人均个人现金支出增加9.78％。说明城镇居民医药费用增长仍较快，而农村医药费用控制相对比较有效。具体来讲，新农合制度发挥了较好的医药费用控制作用。
三、卫生总费用支出结构
近年来，我国卫生总费用支出结构有以下几个明显的特征。
1.公共卫生机构费用比例仍较低。2007年，医疗机构费用和公共卫生机构费用分别为8988.31亿元和803.47亿元，各占卫生总费用（机构流向法）的74.92％和6.70％。公共卫生机构费用所占比重仍然严重偏低，低于近年来8％的较高水平（见表2）。
2.药品费用比例继续下降。卫生总费用中药品费用所占比重由2000年的45.40％降至2007年的39.30％，减少了6个百分点。其中医疗机构药品费用所占比重由2000年的39％降低至30％；药品零售机构费用增加较快，占卫生总费用（机构流向法）的比重从2000年的6.37％提高到2007年的9.29％（见表3）。说明近年来推行的医疗机构调整药品实际加成率、药品集中招标采购、规范处方行为、调整药品价格等政策起到了抑制医疗机构药品费用过快增长的作用。
3.县医院和城乡基层医疗机构费用比例过低。2007年城市医院、县医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院费用分别占医疗机构费用的73.74％、12.47％、3.22％、9.97％（见表4）。反映了我国医疗卫生资源配置和病人就医流向不合理的现象。医疗费用主要流向城市医疗机构，县医院服务量相对较小（占12.5％），而农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心的发展空间还很大。
四、部分地区卫生总费用核算的主要发现
从上海、天津、浙江、广东、甘肃、黑龙江、吉林、河北8省（市）以及广州市的核算结果看，主要有以下特点。
1.各省（市）卫生总费用占GDP比重在3％～5％，经济发达省（市）的卫生总费用占GDP的比重较低，而人均卫生总费用则相对较高；经济欠发达省（市）卫生总费用占GDP的比重相对较高，而人均卫生总费用较低，主要原因是GDP总量较小。这反映了区域经济社会发展水平对卫生事业的影响（见表5、表6）。
2.发达地区卫生总费用来源结构呈“纺锤型”，而欠发达地区则呈“哑铃型”。具体来讲，上海等发达地区的城乡居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重较低，社会卫生支出比重相对较高，反映社会医疗保险覆盖面广、筹资能力较强；甘肃等中西部地区政府筹资占卫生总费用比重较高，社会卫生支出所占比重较低，反映了西部地区社会医疗保险制度覆盖人群少、社会筹资力度较弱，居民个人现金卫生支出比重仍较大（见图3）。因此，必须在增加政府卫生支出的同时，加快推进医疗保障制度建设，才能减轻居民个人的医药费用负担。
图3 2007年部分地区卫生总费用筹资构成
3.省级卫生费用的支出结构特点与全国基本一致，不同的是经济欠发达地区县级以下医疗机构的服务量更小，卫生资源配置不合理状况更为突出。如浙江、广东等经济发达地区医疗机构费用中，县级医院和乡镇卫生院费用所占比重较高，说明发达地区基层医疗机构状况明显好于中部和西部地区；而在吉林、黑龙江、甘肃等中西部地区，县乡医疗机构服务水平和服务量明显偏低，特别是黑龙江，城市医院费用占卫生总费用83％，而县乡两级医疗机构所占比重仅为16％，说明卫生资源主要集中于城市（见图4）。
图4 2007年部分地区卫生总费用构成（机构流向法）
五、主要问题与建议
从总体上看，近年来我国卫生总费用增长速度趋缓，其来源结构正向合理方向调整。但是卫生总费用的结构性矛盾（筹资结构和支出结构）依然十分突出，且在现有卫生体制和医疗卫生机构运行机制下，来源结构不合理又决定了支出结构的不合理。从卫生事业可持续发展的角度，提出以下四点建议。
1.要进一步提高政府卫生支出占GDP的比重。尽快改变政府卫生投入增长缓慢的状况，政府财力增量中要有较大的比例用于卫生，从而更好地保护人民健康，实现使人民群众共享发展成果。中央提出拉内需保增长，加大对包括卫生在内的公共服务方面的投入力度。卫生基础设施投入不仅对其它领域（交通、水利等）基建投资产业有拉动作用，还有释放广大群众消费需求的作用。因此，要转变长期以来形成的政府卫生支出理念，提高卫生支出占总投资的比重。除了要增加公共卫生和基层卫生基础设施建设投资外，还应增加卫生人才队伍培训基地的建设投资。建议设立卫生人才培养专项工程，如选择100所左右中等卫生学校或卫生高职专科学校进行建设，以加强基层卫生人才队伍培训；再如建设一批三级甲等医院住院医师培训基地，以加强高层卫生人才队伍培训等。只有基层医疗卫生机构拥有技术合格、群众信赖的医护人员，县医院、乡镇卫生院与社区卫生服务机构的业务才能大幅度提高。这些项目都是卫生事业科学发展、可持续发展的基础性工作和必需的战略选择，政府必须加大投入。
2.要加快社会医疗保障制度建设步伐。特别是中西部地区要尽快建立覆盖城乡居民的多种医疗保障制度，以缓解群众“看病贵”、“看病难”的状况。一是在现有基础上，努力做到应报尽报，即要扩大医保覆盖面和提高医保报销比例。同时，尽快改变城镇职工基本医疗保险资金结余过大的问题。二是改革医保对医院医药费用的支付方式，并强化其对医药费用的控制作用。
3.要努力调整卫生总费用支出结构。我国东、中、西部地区，城市和农村，公共卫生和医疗，不同级别医疗机构之间发展差距明显，卫生资源配置倒三角和重医轻防的问题依然没有得到较好的改善。要尽快提高城乡基层医疗卫生服务能力，特别是县级医疗机构和农村中心卫生院的服务能力。一方面要按照医改方案与2009年卫生工作会议提出的要求，开展县医院标准化建设，尽快提高县级医院的医疗技术水平和服务能力，做到“守土一方”。另一方面，城市医院的医务人员要有计划有组织地支援县医院，用高层次医务人员的有序流动取代农村患者就医的盲目流动。与此同时，通过县医院医务人员支援卫生院，带动农村卫生院服务能力的提高。
4.要加强对城市医院的宏观调控。城市医院费用占卫生总费用比重偏高，占有大量卫生资源，从客观上造成了基层卫生资源利用效率不高。需要加大对城市医院发展的宏观控制力度，建议重点控制医院扩大规模、盲目引进大型设备以及医疗费用过快增长，同时规范医疗机构诊疗行为，实现城市医院的科学发展和医药费用的合理增长。
收稿日期：2009－07－17