解放军180医院耳鼻喉科 362000
【摘 要】目的：探讨喉癌伴有心脏瓣膜置换患者手术的围手术期护理体会。方法：对10例患有喉癌的心脏瓣膜置换患者护理， 包括心理护理，术前、术后护理等。结果：心脏瓣膜置换术后喉癌患者通过全方位的护理，得到满意的效果。结论， 通过围手术期的护理，病人得到治愈和康复。
【关键词】心脏瓣膜置换；喉癌手术；围手术期护理
心脏机械瓣膜置换术后的患者需常规终身抗凝治疗，以防血栓形成或栓塞发生。目前使用的抗凝药物多为华法林。这类患者喉癌手术对五官科医师来说是一个难题，不停用抗凝药有延长凝血时间和过度出血的危险，停用抗凝药又有血栓形成和栓塞的危险。通过术前5~7调整抗凝药物种类，常见为停止口服华法林，改为皮下注射用低分子肝素钙，缩短凝血酶时间；术后2~3继续皮下注射低分子肝素钙，术后第4天起恢复口服华法林，使患者安全度过围手术期。
1、临床资料
本组患者10例，男6例，女4例。麻醉方法为气管插管全身麻醉，手术时间为4~6h，住院时间为15~40天，平均28天；其中1例术后创面继发出血，再次手术探查止血；患者均治愈出院。
2、术前护理：
①术前讨论：护理人员积极配合医生参加病例讨论，了解手术方式、麻醉方法及手术过程，制定护理计划，对证施护，减轻患者的心理压力，减少并发症，缩短术后恢复期。
②术前用药护理：一般为术前5~7天停止口服华法林，改为注射用低分子肝素钙皮下注射，每日注射的剂量是：38IU/kg；注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替；注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平插入。注射过程中，应维持皮肤皱褶的存在；监测PT值、INR值，决定华法林停用时间。
③心理护理：患者担心术后不能正常发音影响说话和进食，对疾病相关知识的缺乏，故术前均有不同程度的焦虑；担心停用后出现血栓。护士应做好患者的思想工作，主动与患者沟通，了解其内心的顾虑，取得患者的信任，将治疗全过程大致予以介绍。介绍成功病例或采用现身说教，使患者有思想准备，度过术后语言困难、饮食困难、佩戴鼻饲管、气管套管的难关。
3、术后护理：
①病情监护：按气管切开常规护，一级护理，严格交接班注意事项，严密观察输血、输液是否通畅及有无反应。术后6 h患者清醒且心率、血压平稳后改为半卧位，以利分泌物排除，保持颈曲位，以降低切口张力促进愈合；持续氧气吸入16～20h，氧气流量2 L /min。妥善固定各种管道（胃管、尿管、负压引流管），严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，观察有无皮下气肿，保持气道通畅。
②呼吸道管理：应保持适当的空气温、湿度，室内温度保持18～20 ℃，湿度60 %～70 %，以保持气道湿润；并通过气管内滴药、雾化吸入等方式湿化气道。保持切口的清洁干燥，切口处遮盖双层湿纱布，注意随时更换。需观察纱布上分泌物的颜色，若颜色异常，及时报告医师行分泌物的细菌培养和药敏试验；保持内套管清洁，并常检查套管的固定有无松动，随时调节套管系带的松紧度。鼓励患者经常咳嗽和深呼吸，协助翻身拍背，以利痰液排出，必要时再给予吸痰。吸痰前后要吸氧，防止低氧血症和呼吸困难的发生。每次吸痰次数不超过3次，每次吸引不超过15s；吸痰管不宜插入过深，以套管下2cm 为宜，负压应维持在80～150 mmHg之间，以免造成气管黏膜损伤及不必要的痛苦。
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③术后用药护理：术后每日监测PT值、INR值，必要时输注新鲜血浆改善凝血功能；术后3~4天注射用低分子肝素钙皮下注射，每日注射的剂量是：38IU/kg；结合颈部引流量，决定恢复口服华法林时间，并根据INR值决定华法林剂量。
④引流管的护理：同时行颈部淋巴结清扫者，置负压引流管1～2根，应保持负压引流管通畅，观察记录引流液的量及性质；若24h内引流量超过400ml，应考虑创面继发出血，应及时报告医师，必要时行手术探查止血；引流量较少，应注意观察颈部皮下是否有膨隆，皮下是否存在瘀斑吗，提示引流管阻塞；若引流液为米汤样，则应考虑颈部乳糜瘘；若引流液呈清亮淡黄色，引流量< 10mL/24 h，可拔出引流管。
⑤饮食护理：为患者制定营养合理的混合奶和匀浆食谱，促进组织修复。主要以：高热量、高蛋白质、高维生素流质饮食。每次注食前先确定胃管是否在胃内，注食前后均应向鼻饲管内注入少量温开水，确保鼻饲管通畅。鼻饲时取半卧位或床头抬高30°角。注入速度宜慢，鼻饲后30 min=内勿躺下或搬动患者，防止呛咳。经济条件允许情况下，可给予肠内营养剂（如瑞素、瑞代、能全力等）经胃管注入，配合肠外营养支持，有助于患者早日康复。手术切口愈合后，可试予经口腔进食，无呛咳现象后，可给予拔除胃管。
⑥并发症的观察：①预防切口感染：严格执行无菌操作，及时天更换敷料，保证敷料清洁干燥；切口有异常渗出液或引流管引流液性状出现异常，及时行细菌培养+药物敏感试验，根据药敏使用敏感抗菌素；②预防肺部感染：注意气管管理，加强气道湿化，必要时增加解痉化痰药物，以利于分泌物排出；并鼓励患者早期下床活动，利于痰液咯出。对无力咳嗽或痰液黏稠者采取更换体位、叩背、增加雾化吸入和滴喉次数等方法协助患者有效排痰。病室每日紫外线照射消毒一次，定时开窗通风，减少探视人员。③咽瘘：切口皮肤色泽发暗甚至变黑，颈部切口渗出物增多，出现唾液，体温升高等。小的咽瘘经过加强换药愈合，大的咽瘘需行手术修补。
出院指导：
戴气管套管出院病人，教会气管内套管取戴、清洗、消毒及喉垫的更换方法。出院后加强营养摄入，注意休息；3个月内避免过度仰头及剧烈运动，避免重体力活，注意保暖，防止呼吸道感染，减少公共场所活动，避免交叉感染。早期发现肿大的淋巴结、包块等，以便尽早复诊。遵循1、2、3原则，即：术后第1年每月复诊，术后第2年每2月复诊一次，术后第三年每三月复诊一次，以后每半年复诊一次。
小结
我们根据患者的特点，结合瓣膜置换术后的患者需常规终身抗凝治疗特点，制定详细护理计划，采取有效的护理措施，除做好常规的基础护理外，帮助患者保持正确体位，维持呼吸道通畅，保证充足的营养及预防并发症的发生，对手术成功起到了关键性作用。
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作者简介：
陈千红，大专，护师。
论文作者:陈千红,柯水燕,许玉
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/14
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 瓣膜论文; 切口论文; 皮下论文; 套管论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;