（武汉市黄陂区疾病预防控制中心 湖北武汉 430300）
[摘要] 目的：提高护理文件书写合格率。方法：通过开展品管圈活动，分析影响内科护士护理文件书写合格率的原因，针对主要要因制定相应对策。比较分析品管圈活动实施前后内科护士护理文件书写的认知度，在院病历书写合格率。结果：品管圈活动后，内科护士护理文件书写的认知度得分为(93.39±0.76)，高于活动前得分(71.48±8.62)；在院病历护理文件书写合格率由活动前的92.18%提升至活动后的99.70%。结论：品管圈活动能有效提高护理文件书写合格率和书写质量，促进护患、护医、护护之间的沟通与交流，调动了护理人员工作积极性，增强科室凝聚力。
[关键词] 品管圈；护理文件；护理质量
Application of quality control circle in nursing document writing management of internal medicine
Ye Qiu Fen
(wuhan huangpi district center for disease control and prevention, wuhan, hubei 430300)
[abstract] objective: to improve the qualified rate of nursing document writing. Methods: by carrying out the activities of quality control circle, the reasons affecting the qualified rate of writing nursing documents of internal medicine nurses were analyzed, and the corresponding countermeasures were made according to the main reasons. Compared and analyzed the awareness of nursing document writing by internal medicine nurses before and after the implementation of QCC activities, and the qualified rate of writing medical records in the hospital. Results: after QCC activity, the recognition score of nursing documents written by internal medicine nurses was (93.39±0.76), which was higher than that before the activity (71.48±8.62). The qualified rate of writing medical records and nursing documents in hospital increased from 92.18% before the activity to 99.70% after the activity. Conclusion: QCC activities can effectively improve the qualified rate and writing quality of nursing documents, promote the communication and exchange between nurses, patients, doctors and nurses, mobilize the enthusiasm of nursing staff and enhance the cohesion of the department.
[Key words] quality control circle; Nursing documentation; Quality of care
品管圈( Quality Control Circle，Qcc)是由日本石川专馨博士于1962年所创，也称为质量管理小组，指由相同、相近或互补的工作场所的人们自发组成一个小团体（一般6人左右），全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场管理和文化等方面存在的问题[1-2]。护理文件是记录护士观察患者的病情发展变化以及对其采取相应的护理措施，是医疗文件中重要的组成部分。内科是一个高风险的科室，具有急诊多、夜诊多、出诊多、病情复杂且进展快、病人周转频繁，家属期望值高等特点[3]，护理文件书写质量不能忽视。为进一步提高内科护士护理文件书写合格率，我科于2018年8月引进并开展了品管圈活动，取得了较好的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 内科护士共15名，2018年4-7月（品管圈实施前）出院患者407例，8-12月（品管圈实施后）出院患者为392例。两组出院患者资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈，确立主题 首先成立品管圈，成员共有8名，选出圈长1名（由内科护士长担任），内部辅导员1名（由负责全院护理文件质控的护士长担任）。圈员利用头脑风暴法确定了以“提高内科护理文件书写合格率”为活动主题，理由是2018年4-7月，我科护理病例书写合格率为92.18%（病历合格数／病历数）×100%。并选定以“同心圈”为圈名。
1.2.2 要因分析 圈员统计2018年4-7月间407份病历，影响护理文件合格率的要因：未引起重视，记录不及时、书写不认真、专科知识掌握局限、相互协作不够、监管不严、无惩罚制度等原因。
1.2.3 对策拟定及实施
1.2.3.1 加强病例书写规范培训，提高法律意识 每周三业务学习后利用30 min时间进行病历书写规范系列培训，组织全科护士共同学习《医疗事故处理条例》，牢固树立法律意识，
增加自我保护观念，维护护理人员的合法权益，真正保护患者的切身利益。
1.2.3.2 建立考核及奖罚机制 定期进行护理文件书写培训及专科业务知识的培训，不定期考核，检查；密切观察患者的病情变化，并能运用评估工具对患者进行有效评估；每个月进
行责任小组护理病历书写评比，由护理部抽查，对于病历评比成绩优秀组给予奖励，促进责任小组内护士的相互沟通与协作。
1.2.3.3 建立病历书写质控小组 护士每天翻阅自己所管患者的病历，检查核对护理记录与医嘱的一致性，各种记录单、沟通单是否填充完整，体温单及评估单是否正确等等；责任组
长每天抽查在院病历，并对所查病历的问题进行汇总、点评；出院病历由责任组长检查无误后，由护士长审核后出科，护士长将病历出现的常见问题在每周一的晨会上讨论，查找原因，探讨改进方法。
1.2.3.4 评价指标 根据我院病历书写规范和护理文件书写质量评价标准，分别对2018年4-7月（407份）、8-11月（392份）在院病历进行检查，经核查，2018年4-7月科室在院病历经护理部监督，错误点为52个，根据调查结果，改善重点为护士的认知度；对护理文件书写从书写认真、专科知识扎实、相互协作强、及时记录等方面进行比较。
1.3 统计学有法 采用SPSS18.0软件，计数资料以例数表示，计量资料已x±s表示，采用X2检验和t检验，检验水准ɑ=0.05。
2 结果
2.1 品管圈实施前后护理文件书写的认知度比较 活动实施前后内科护理文件书写的认知测评分比活动实施前有提升，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。
2.2 护理文件书写合格率比较 护理文件书写合格率由活动前的92.18%提升至99.70%，大大减少了因书写不认真，专科知识不扎实，相互协作性差等原因造成的错误，见表2。
3讨论
3.1 提高内科护理文件书写质量 品管圈活动的实施，针对内科护理文件书写存在的问题，进行持续质量改进，病历书写合格率由活动前的92.18%提高到99.70%，通过对全科护士系统的法律知识及病历书写规范的培训，使护士普遍认识了护理文件书写的重要性；每周对护士的培训和考核，强化了其对护理文件的规范书写，并制定出护理文件书写模板和范文，供
大家参阅和讨论，有效地提高护理文件书写水平，减少了出院病历在科室的滞留时间。
3.2 通过实施品管圈活动，促进了护患、护医、护护之间的沟通与交流 科室护士接触患者的次数明显增多，工作责任心增强，能积极地把患者的主观资料和客观资料记录在护理文件
中，针对患者现存的和潜在的护理问题采取相应的护理措施，更好地为患者提供优质服务；与医生讨论患者的病情发展，有利于患者的治疗和康复，因此患者对护士的满意度随之明显提高；同时护理文件的记录资料反馈给医生，帮助医生了解患者的病情变化，为其提供第一手资料。
3.3 品管圈活动增强了科室人员凝聚力 圈员们利用头脑风暴法提出了影响护理文件书写的原因，充分调动了大家的积极性，培养了科室护理人员积极收集资料，分析现存原因，拟定相应对策，科学进行实施，主动服务及团队精神明显改善，提高了工作中的思考能力，体现了科室护理人员团结协作的精神，同时也体现出医院的整体水平和护理管理能力[4]。
综上所述，品管圈运用在护理文件书写质量持续改进中，有效提高护理文件书写合格率和书写质量，减少护理缺陷的发生，促进护患、护医、护护之间的沟通交流，在一定范围内调动护理人员工作积极性，增强了科室凝聚力。同时，品管圈有效挖掘护理人员的管理潜能，提高全员参与管理意识及质量持续改进，大大提高了护理管理措施的执行力和依从性，从而提高护理管理效果[5]。但品管圈具有一定的周期性，只有把这些护理持续改进方法变成制度化和常规化，才能确保护理质量的持续改进。
参考文献：
[1] 钟朝嵩．QCC品管圈实务[M].厦门；厦门大学出版社，2017:9．
[2] 付晶，张刚，台湾地区医疗卫生管理体制的启示和借鉴[J]．中华卫生资源，2016，10(1)：24-26.
[3] 周美珍，吴秀芳，周春霞．品管圈活动在内科护理风险管理中的应用[J]．护理管理杂志，2016，11(12)：825-826．
[4] 黄潇湘．品管圈活动降低低年资护士差错发生率的效果[J]．解放军护理杂志，2017，30 (10)：59-60.
[5] 倪栋梅，“品管圈”活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨[J].护理实践与研究，2016，9(1)：97- 98.
论文作者:叶秋芬
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/25
标签：文件论文; 病历论文; 品管论文; 合格率论文; 护士论文; 内科论文; 患者论文; 《世界复合医学》2019年第04期论文;