黄永穗 朱展豪 沈小斌 彭荣华 高峰（广东佛山南海桂城医院 广东佛山 528200）
【摘要】目的 回顾性分析活动性肺结核的影像表现，探讨影像的正确诊断方法以便得到及时治疗。方法 回顾性分析痰检涂片阳性44例活动性肺结核患者的影像结果进行整理和分析。结果 临床诊断为活动性肺结核的本组中,44例X线平片表现为斑片状或实变影（61%，27/44），腺泡结节影（61%,27/44），溶解空洞及播散（52%,23/44）；11例CT表现为小叶中心病变伴“树芽征”、空洞或实变影（各73%,8/11）、磨玻璃影、小叶间隔增厚（55%,6/11）。结论 斑片状或实变影、腺泡结节影、溶解空洞及播散和小叶中心病变伴“树芽征”、磨玻璃样密度影为活动性肺结核特征性影像学表现，这些征象在涂阴活动性肺结核的影像诊断中有重要的临床诊断价值。
【关键词】 活动性 肺结核 X线 CT 薄层扫描
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0143-02
The Imaging Diagnosis and Clinical Analysis on 44 Cases of
Active Pulmonary Tuberculosis
Huang Yongsui; Zhu Zhanhao; Shen Xiaobin; Peng Ronghua; GaoFeng
(Guicheng Hospital, Nanhai District, Foshan,Guangdong, 528200)
【Abstract】Objective: A retrospective analysis was conducted on imaging manifestation of active pulmonary tuberculosis to investigate the correct image diagnostic methods so that medical treatment could be received sooner. Methods: 44 positive cases of Sputum Smears Examination were retrospectively reviewed.Results: The major findings of the 44 cases are: patchy or consolidation shadows in 27 cases out of 44 (61%), acinar shadow in 27 (61%), cavitation and dissemination in 23(52%), Tree-in-bud pulmonary, cavitation and consolidation shadow in 8 cases out of 11(73%), ground-glass shadow and nodular interlobular septal thickening in 6(55%).Conclusion: The imaging manifestitation plays an important role in diagnosis of smear negative active pulmonary tuberculosis suspects.
【Key words】 active pulmonary tuberculosis X-ray CT Thin Scan
2012年，由中国防痨协会发布的结核病临床诊治进展年度报告中指出，近年来，尽管影像学检查及诊断技术不断发展，影像学检查结合痰菌的检查对结核病的诊断准确率得以提高，但对于菌阴活动性肺结核及影像学表现不典型的肺结核诊断仍然有较高的误诊断率，可以说肺结核影像学诊断一直是影像学诊断的难点之一[1]。活动性肺结核的诊断依据[2]：(1)痰找抗酸杆菌包括痰涂片和痰培养;(2)胸部影像(X线片或CT)征象及抗结核治疗期间病变的系列变化。本组病例发现，患者咳嗽超过2周占(57%,25/44)，而抗酸杆菌仅在20％～30％活动性肺结核患者的痰中发现，与文献报道大致相符[2]，因此临床医生对肺结核是否为活动性的判断常常感到困惑，是否进行化疗面临艰难选择。本文通过确诊为活动性肺结核的患者中，回顾分析活动性肺结核的影像特征表现，对于涂阴活动性肺结核的诊断和治疗都有很大帮助。
1.资料与方法
1.1一般资料：收集我院2016-6月初至2013.12月底162例肺结核管理病人当中，经过门诊或住院检查疑似肺结核诊断上报当地疾控中心后，筛选出痰检抗酸杆菌阳性病例共44例，年龄范围在16-77岁之间，男性28例，女性16例，平均年龄36岁。职业：民工25例，家务人员11例，餐饮服务人员3例，商务人员2例，退休人员2例，学生1例。临床病史：咳嗽或咳痰>2周25例，<2周9例，无症状10例；伴咯血6例，发热2例；伴肺外结核2例。
1.2检查方法：44例全部常规照胸部正侧位片，X线摄影机使用DR(通用difin6000)。仅11例用单排CT（日立Carinio）扫描，常规扫完肺部，病灶加薄层CT扫描（选用HRCT扫描条件），将图像用肺窗及纵膈窗排版后打片观察。
2.结果
2.1病变发生部位：按肺野分布，双肺4例，一侧肺3例，双中、上肺6例，左中、上肺10例，右中、上肺18例，右中下肺2例，左中下肺1例；按肺段分布，左或右肺上叶尖段或尖后段21例，左或右肺下叶背段6例。
2.2病变的影像表现[3]
2.2.1X线平片：44例临床诊断为活动性肺结核中,⑴班片状或实变影（27例，占61%），腺泡结节影，（27例，占61%），溶解空洞及播散（23例，占52%），结核球（1例，占2%），疑似支气管扩张（6例，占14），胸膜增厚（9例，占20%）。2.2.1CT表现：11例活动性肺结核中,小叶中心结节伴“树芽征”、空洞或实变影、磨玻璃影（各8例，各占73%）、小叶间隔增厚（6例，占55%）、0.2-2.0cm边缘模糊或清楚的结节影（5例，占45%）、细支气管扩张和管壁增厚(4例,占36%)及结核球（1例,占9%）。
3.讨论
本组肺结核病例的好发部位是上肺的尖后段及下叶的背段，肺结核病灶的特点为“三多”，即“多病灶、多形态、多密度”，根据结核的临床症状、影像表现及痰抗酸杆菌检测阳性来判断结核的活动性有重要临床价值。
3.1活动性肺结核的胸片、CT表现(图1-12)及其病理基础
3.1.1斑片状或实变影：这是活动性肺结核在X线平片上常见表现之一，表现为局限性片状阴影、叶性片状阴影、肺段片状阴影、多叶性片状阴影，边界清楚或模糊，病灶内可有“充气支气管”征。发生机理主要是结核性渗出炎症及结核干酪性病变两者并存表现，以早期干酪性改变为主导，也可以主要表现为结核性肉芽肿性炎症。观察斑片状或实变影时，注意病变的密度和边缘，在CT片上看到密度明显高于非特异性炎症渗出病灶、且边界显示相对清楚时，有助于肺结核的诊断。同时注意病灶内有出现溶解或无壁空洞，其他肺野出现斑片状和小叶性中心结节伴“树芽征”及小叶间隔增厚，应考虑为气道播散病灶，则肺结核的诊断成立。因活动性肺结核存在“多病灶、多形态、多密度”征象，病灶有多叶、多段实变时与炎症相似，要注意鉴别，当病灶形态有多种形态共存的特点时，应考虑肺结核病变；如在相对以一种病理改变为主要表现时，观察到灶内有局限性溶解或空洞表现，此时应考虑活动性肺结核的诊断。
3.1.2腺泡结节影：表现为边界清楚或模糊，密度稍高，直径约0.2-2.0cm大小的略不规则多发或散在结节影。病理是结核性肉芽肿性炎症，可能是感染结核菌数量、毒力大小和机体免疫力不同有关。多发性结核结节主要与肺转移瘤鉴别，如部分结节影中见到散在小点状钙化或小空洞，增强扫描强化不明显，有助于肺结核的诊断。腺泡结节影和斑片状或实变影在本组病例中各占（61%，27/44）。
3.1.3溶解、空洞及播散：表现为密度较高的片状、斑片状阴影，多数密度不均匀，多发虫蚀样无壁空洞或厚壁空洞，其余肺野内可见大小不等的结节性支气管播散灶，薄层CT常伴有其他肺野内磨玻璃样阴影。病理基础为机体抵抗力下降，肺结核病变恶化，病灶范围扩大，多为渗出性或干酪坏死病灶融合或干酪样坏死物液化排除后形成空洞，经血行或支气管播散到肺的其他部位，磨玻璃样阴影可能为患者咯血有肺泡积血[4]或结核导致肺泡炎，反映了结核的活动性。此外，肺外结核也应受到重视，本组肺结核中，民工发病人数超过了半数（52%，23/44），2例合并肺外结核（1例腰椎结核，1例肠道结核），需要更长的治疗时间，关爱外来工的健康状况是大家的共同责任。
3.1.4肺小叶间质性病变：薄层CT(HRCT)能够很好地显示此病变，表现为小叶中心结节及线样影伴“树芽征”[5]，病理基础为肺泡导管，呼吸性细支气管、终末细支气管被黏液、脓液等阻塞而形成，并伴有细支气管扩张、细支气管壁增厚及细支气管周围炎。小叶中心结节及线样影伴“树芽征”在肺结核较为常见，此征对菌阴肺结核的诊断有重要意义，它的出现提示肺结核为浸润期，具有活动性，需要抗结核治疗，此种表现在本组HRCT检查中能够较好的显示（54%，6/11）。1例患者半年来动态观察胸片发现右上肺小片状影，经HRCT显示小叶中心结节及伴“树芽征”，提示病变进展。
3.1.5其他：结核球，病理为结核干酪团块被纤维组织包裹形成。本组病例1例，50岁，胸片可见右上肺片状影，中央略有溶解密度减低，CT显示病变居右上叶尖后段2-3cm的结节，外缘较光滑，内有厚壁空洞，结节灶周可见斑片状磨玻璃样卫星病灶，显然有助于肺结核的诊断。当结核球发生在中老年人时，肿块病变应注意与肺癌鉴别！应从病灶边缘有无分叶、毛刺、胸膜凹陷，内部有无溶解或小空洞，周边有无卫星病灶及纤维化，增强检查肿块的强化程度等多种重要征象进行鉴别诊断，鉴别困难时可以在CT引导下穿刺活检，这在鉴别诊断当中最具有价值。
参考文献
[1]唐神结，中国防痨协会临床专业委员会.结核病临床诊治进展年度报告（2012年）「J」.中国防痨杂志，2013，35（6）：408.
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[5]霍丙胜，赵希智，姬国敏，等.CT树芽征及其伴随征象在肺结核诊断和鉴别诊断中的价值「J」.河北医药，2010，32（17）：2345.
图1 胸片右上肺大片状实变内有溶解空洞。 图2 CT片右肺上叶实变和充气支气管征及散在斑点钙化灶。 图3 胸片双上肺斑片状模糊影，左上肺病灶明显。 图4-5 CT片右下肺大小不等的腺泡结节、小叶间隔增厚伴树芽征。 图6-7 胸片见右上肺斑点状影，薄层CT显示树芽征。 图8-9 结核瘤，右上肺结节中央有溶解区，CT显示结节灶内有小空洞，周边肺野呈毛玻璃状密度影。 图10 右上肺大片影内密度不均和不规则透亮区，提示干酪性病变。 图11 双上肺多发纤维空洞，两下肺支气管播散灶。 图12 两下肺毛玻璃样密度影内有支气管扩张，肺小叶间隔增厚。
论文作者:黄永穗,朱展豪,沈小斌,彭荣华,高峰
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：肺结核论文; 活动性论文; 片状论文; 结核论文; 病灶论文; 空洞论文; 小叶论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;